《共识》解读：2型糖尿病合并肾病，降糖药物怎么用？

作为常见的慢性病——慢性肾病（CKD）正严重威胁着人类健康。CKD发病机制多种多样，但高血糖是其中的主要病因之一。由糖尿病是引发的肾病，我们称之为糖尿病肾病（DKD）。

DKD发病机制

糖尿病肾病的发病机制目前尚无定论；但一般认为，是以下因素综合作用的结果：

• 遗传因素

从发病率上看，男性高于女性；在相同的生活环境下，不同种族会有差异，同一种族下，具有家族史特征，以上种种均提示遗传因素的作用。

• 肾脏血流动力学异常

发病早期就存在明显的肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。

• 血糖代谢异常

血糖代谢异常可引发导致肾组织局部糖代谢紊乱，改变多个代谢通道，促进肾小球基底膜（GBM）增厚和细胞外基质蓄积。

• 高血压

糖尿病常伴有高血压，血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关。

• 血管活性物质代谢异常

糖尿病肾病的发生发展过程中，会有多种血管活性物质的代谢异常。

DKD流行趋势

近期全国流行病学调查显示，糖尿病患病率逐年升高，目前糖尿病患者约9000余万，其中90%为2型糖尿病；而成人CKD患病人数约有1.2亿，患病率为10.8%。而且在发展中国家，糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因，我国住院糖尿病患者的回顾性研究表明，33.6%的糖尿病患者合并肾病。

DKD的降糖治疗

兼顾治疗两种或以上疾病时，药物的选择及剂量的把控往往难度增加。在国外，已有针对DKD的权威指南来规范降糖药物的使用；而在我国，由“中国医师协会内分泌代谢科医师分会”所发布的《“2型糖尿病合并慢性肾脏病患者”口服降糖药用药原则中国专家共识（2015）》，也为DKD的降糖治疗提供了重要依据。

用药原则

• 有效降糖，同时避免低血糖（随机血糖>5.0mmol/L）；

• 降低发生乳酸性酸中毒或心力衰竭的风险；

• 综合考虑患者肾功能水平、药物代谢和药效动力学特征来选择药物。

控制血糖目标值

控糖目标应遵循个体化原则。《共识》考虑到当CKD导致红细胞寿命缩短时，糖化血红蛋白（HbA1C）检测结果可能被低估，建议将DKD患者的HbA1C值适当为7.0%～9.0%；同时应监测空腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情况。

药物选择

当肾小球滤过率（GFR）低于60ml/（min·1.73m2）时，对于大多数药物的药代和药效动力学特征将发生改变，低血糖及其他不良反应风险显著增加，都需酌情减量或停药。

特殊人群用药

儿童与青少年DKD患者

由于缺乏高血糖、高血压和血脂异常治疗方面的相关数据，因此对青少年儿童患者的血糖控制应从改善生活方式开始。若生活方式干预不能控制血糖，应考虑降糖药治疗。

尽管美国糖尿病协会(ADA)推荐口服降糖药作为儿童和青少年2型糖尿病患者的一线治疗，但其中仅二甲双胍被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于10岁以上的儿童，其使用注意事项与成人相同。

老年DKD患者

老年DKD患者除合并慢性肾病外，还通常合并其他多种并发症和伴随症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍；因此应加强对多种危险因素的管理。

对此类患者尤其应注意避免低血糖的发生，适当放宽降糖目标，并视患者的具体情况而选用口服降糖药；如选择使用具有低血糖风险的药物时，应从小剂量开始，逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应。

总结

• DKD患者较之单纯的2型糖尿病患者来说，预后会更差，因此应格外重视DKD患者降糖药物的正确选择和规范使用；

• 应密切监测DKD患者的血糖水平，依据患者肾功能水平来选择药物和调整剂量。

• 患者病情不同，且存在感染差异，具体用药情况应就医咨询。

了解更多药学资源信息，欢迎关注公众号：药师360。