直接原因
(1)、操作人对系统倒换方式及操作顺序不清楚,写错操作票。
(2)、监护人及班长操作票审核不仔细,尤其操作过程中操作人向监护人提出疑问时,监护人仍未意识到问题实质,安全意识淡薄。
(3)、未按规定在模拟图上进行核对性模拟预演,操作执行不规范。
间接原因
(1)、升压站电磁锁长期存在缺陷,造成运行人员习惯性违章解锁。
(2)、电气倒闸操作操作票制度、操作监护制度落实不力,操作票审核把关不严,没有及时发现操作顺序错误;监护人形同虚设,操作中发生疑问时,没有按照《电力安全工作规程》要求,“立即停止操作并向发令人报告,待发令人再行许可后,方可进行操作”。
(3)、电气运行专业技术培训不到位,操作人电气安全技术业务技能低。