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编者按：
本栏目内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。
普通妇科：事件G-2
来龙去脉： 44y G2P0 LMP：2010-01-01 发现盆腔包块10年余，1年内增长迅速。 患者13岁初潮，月经规则，量中，无痛经。1995年超声检查发现2cm附件包块，怀疑畸胎瘤，之后定期随诊，附件包块逐渐增大。2009年年初B超提示包块约9cm，年底时B超提示包块增大约20cm。为进一步诊治转来我院。复查B超：子宫4.2×4.3×3.6cm，内膜厚0.6cm，肌层回声尚均；子宫上方可见19×17×9cm无回声，内可见较多纤细分隔，另见8.1×4.3cm不规则中等回声，彩超未见明显血流信号。右卵巢3.2×1.2cm，左卵巢未显示。Douglas窝可见4.7×2.1cm液性暗区。盆腔检查可及子宫右侧平脐肿物，界限清楚，活动欠佳。肿瘤标记物（AFP、HCG、CA125和CA199）均正常。2010-01-13行剖腹探查术，见左卵巢巨大包块约20×18×10cm，光滑、活动、无粘连，于囊肿壁上做小切口，吸出囊内液，为粘稠胶冻样物，另有少量油脂和毛发后将左侧附件提出切口外，行左附件切除术。冰冻病理提示为成熟性囊性畸胎瘤和粘液性囊腺瘤。术后恢复平顺，如期出院。?
临床诊断： 卵巢粘液性囊腺瘤合并成熟性囊性畸胎瘤? 知识要点复习：?? 卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别要点： 鉴别内容 | 良性肿瘤 | 恶性肿瘤 |
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病史 | 病程长，生长缓慢 | 病程短，迅速增大 | 包块部位及性质 | 单侧多，囊性，光滑，活动 | 双侧多，实性或囊实性，不规则，固定，后穹窿实性结节或包块 | 腹水征 | 多无 | 常有腹水，可能查到恶性细胞 | 一般情况 | 良好 | 可有消瘦、恶病质 | B超 | 为液性暗区，边界清晰，有间隔光带 | 液性暗区内有杂乱光团、光点，或实性包块，血流丰富，边界不清 | CA125 | <35u> | >35U/mL |
卵巢肿物的手术指征： 青春期前出现的附件包块，以来源于卵巢的生殖细胞肿瘤最为多见； 育龄期，附件囊性包块，直径>6cm，观察2~3个月经周期持续存在者，基本可排除生理性囊肿可能； 任何年龄段的附件区实性肿物，均有手术指征； 娠期发现的附件包块，直径>5~6cm，观察至16周仍不缩小或消失，甚至增大者； 绝经后非纯囊性附件包块，直径>5cm，或伴有CA125升高者。?
卵巢粘液性囊腺瘤的临床和病理特点： 分为宫颈内膜样型和肠型； 约0.17%~5%合并良性囊性畸胎瘤，偶见伴发阑尾粘液囊肿和/或腹膜假粘液瘤，还有病例报道合并粒层细胞及类癌或宫颈粘液腺癌； 约占全部卵巢良性肿瘤的20%~25%，占全部卵巢粘液性肿瘤的75%~83%； 主要呈囊性，常为多房性，少数为单房，直径3~50cm不等，最重者可达数十公斤； 多见于30~50岁妇女，合并妊娠的情况并不少见。由于肿瘤较大较重，常有压迫症状，蒂扭转或囊肿破裂可造成急腹症； 偶有肿瘤间质黄素化，具激素活性（以雄激素为主），可有男性化或不规则出血等表现。 通常行附件切除，预后良好。?
卵巢成熟性囊性畸胎瘤的临床和病理特点： 是卵巢畸胎瘤中最常见的类型，也是最常见的卵巢生殖细胞肿瘤，约占卵巢肿瘤的5%~25%；占卵巢良性肿瘤的50%； 年龄分布广，从婴幼儿到老年人都可以有； 常在体检中偶然发现，也可见于妊娠期（占妊娠合并卵巢肿瘤的50%）； 因肿瘤密度不均，大小中等，容易发生扭转，少数情况下可发生破裂、感染和自身免疫性溶血性贫血； 通常为单房，少数可为多房，内容油脂和毛发，头节区可有毛发、骨或牙齿； 约50%的畸胎瘤可以在X线下显影，8%~10%呈蛋壳样改变； 双侧的发生率约为20%~25%，一侧卵巢为皮样囊肿，另一侧外观正常，剖探的阳性率约5%~7%。但如果术前超声未提示对侧占位，可以不常规剖探； 变率低于5%，恶变的平均年龄为50岁以上，最常见的类型为鳞癌。?
疑问与思索：
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粘液性囊腺瘤和成熟性畸胎瘤有关联吗？ 目前卵巢畸胎瘤的组织学发生认为起源于原始生殖细胞，即孤雌生殖理论，证据包括大多数畸胎瘤发生于育龄期妇女，而且所有的良性畸胎瘤核型均为46XX，另外畸胎瘤发生的部位与生殖细胞迁徙的途径相似。细胞遗传学和酶学研究显示，大多数成熟性畸胎瘤来源于第一次减数分裂后的单个生殖细胞。而粘液性肿瘤的组织发生尚存在争议。多数学者认为两者在发生学上无相关性，粘液性肿瘤来源于生发上皮分化，部分学者认为不能除外肿瘤来自畸胎瘤的可能性，是由内胚层肠管上皮过度生长而挤压其他成分，形成以粘液上皮为主的肿瘤。类似本例的存在则更为支持后一理论。
| 抉择与陷阱：
| 本例既有良性肿瘤的特征，又有恶性肿瘤的特征，尽早剖腹探查是明智选择。 Pitfalls 构成比例相差悬殊的混合性肿瘤容易因某种肿瘤特征性的表现（油脂毛发或粘液）而遗漏合并组织学类型的诊断，在病理取材上应谨慎行事。
| 专家点评：
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肿瘤体积达到脐部或脐部以上的巨大多房的囊性卵巢肿瘤，粘液性囊腺瘤的可能性大，有时候较小密集的多房粘稠粘液超声波影像很像乳头，但一般没有血流。合并畸胎瘤的巨大卵巢粘液性囊腺瘤，增加了术前评估的复杂性，手术是必须的，而且首选开腹探查。对完成了生育的妇女，主张切除患侧附件，有生育要求的妇女如果有正常卵巢亦可保留，但术后复发的机会多，术前应将手术的利弊知情告知。建议术中同时切除阑尾。术中对肿瘤性质可疑者，应送冰冻病理检查。
| | 点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授 冯凤芝教授 刘欣燕教授 杨剑秋教授 冷金花教授 黄惠芳教授 樊庆泊教授 |
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