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为迎接即将到来的等级医院评审，医院根据等级医院评审要求，医院制定了临床医技科室、护理部以及职能部门近期各10项重点工作，由易利华院长在院周会上进行了重点部署，并全院下发。
一、临床医技科室十大重点项目 1．科室制度、诊疗指南和操作规范：科室制度是指适用于本科室内部的制度，指南和规范，要根据卫计委、学组、专业委员会发布的指南和标准进行整理。 2．临床路径和单病种：要针对2013年以来临床路径的开展情况进行汇总，包括开展的病种、入径例数、完成例数、入径率及完成率。每年对临床路径开展情况、成效进行一次分析与评价。每月完成科室单病种质量数据的上报，年度进行一次汇总及对比分析。6个重点单病种（心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、肺炎、髋膝关节置换、冠脉旁路移植）要有横向的数据对比、分析。 3．核心条款：病人身份识别、危急值报告制度与处置流程、手术和有创检查与治疗的部位识别、术前安全核查是核心条款，各科室要坚持执行，对每个病人均按规范要求实施，确保每个环节都没有遗漏。 4．不良事件报告制度与流程：科室所有医务人员都要掌握不良事件的定义、分类及报告流程，汇总2013年以来科室发生的不良事件，并对每年不良事件进行分析，提出改进措施避免再次发生，同时做好记录。 5．科室QC小组活动记录：各科每月要有一次活动记录。完善2013年以来的科室质量与安全管理小组活动记录，包括组织架构、年度计划、每月活动记录、年度总结。科室质量与安全管理小组活动主题明确，记录详细，有指标、有数据、运用管理工具，每年至少有1—2个持续改进的案例。 6．技术项目开展情况一览表：各科室依据《江苏省三级综合医院医疗技术水平标准（2015版）》认真准备必备技术项目，列出2013年以来的必备技术项目清单，每个项目至少5例住院号，缺项或例数不够的取难度相近的技术项目替代。病历全部要抽好，统一存放在病案室。 7．病历质量：重点准备技术项目的病历、2013年以来的死亡和纠纷病历、非计划二次手术病历、住院时间超过30天及费用10万元以上的病历，确保无重大缺陷、无丙级病历，要有病情评估的内容、授权委托和知情同意书齐全；近期的各类知情同意书均需使用新版，有替代方案，有授权委托书；抗菌药物和辅助药物使用规范。 8．交接班记录、抢救登记、危重、疑难病人比例大于30%、四级手术率大于30%、2013年以来的科室值班表（单独值班人员均有资质）等：这些台帐，各科室都在准备，但不够齐全，要抓紧时间，确保在7月底前完成。 9．医师技术权限：各位医务人员要明确自己的权限，并按照此权限开展医疗业务工作，不得有超越权限的行为。 10．病例讨论：包含疑难危重病人讨论、死亡讨论、纠纷讨论、术前讨论、非计划二次手术、住院天数大于30天、出现并发症的病人，均有登记和分析，重点讨论分析医疗过程中存在的问题，提出改进意见，落实整改并做好记录。例如：某一段时间，连续出现同样一类并发症，就需要对适应症、操作流程和规范进行修订和完善，减免类似事件再次发生。 此外急诊、重症、麻醉、药事、检验、病理、影像、输血、介入、血透、放疗等科室除了做好上述准备工作外，还需参照专门条款，作好迎评的准备。
1. 修定专科护理常规：护士长根据专科最新进展和规范要求，2周内完成本专科的护理常规与操作规范的修订，1月内组织全科培训并掌握到位。 2. 建立专科护理台账：护士长根据今年护理部完善的静疗、压疮、疼痛、管道、糖尿病、血液净化等6个专科护理小组开展的工作，2周内完成本部门的相关专科护理台账，并进行培训和落实。 3. 具备3项必备技能与技术：护士长针对“重点环节、重点时段患者评估技能”、“新护士在科室独立当班资质考核必备技术”、“SBAR模式促进交班环节有效沟通”等3项技能，2周内制定实施方案并组织全科培训，1月内人人掌握。 4. 制定专科护理分级标准：护士长根据部颁“分级护理标准”，结合本专科特点，制定本专科的分级护理标准；2周内完成护理组的培训，1月内掌握。 5. 确定2项专科护理监测指标：护士长根据本专科特点，借鉴国家卫计委护理质控中心2016版“专科护理监测敏感指标”指导用书，2周内确定本专科至少2项专科护理监测敏感指标，并完成全科护士的培训，人人皆知，在次月初完成上月敏感指标的数据分析。 6. 确定2项优质护理服务特色项目：护士长根据优质护理开展要求，确定本专科至少2项优质护理服务特色或创新项目，有目标有内涵；2周内完成全科护士的培训，人人知晓。 7. 落实护士分层次培训计划：护士长和科室带教老师一起，根据国家卫计委2016新入职护士培训大纲和护理部总体指导意见，2周内完善本专科N0-N4级护士的分层次培训目标与计划，1月内组织实施和落实。 8. 完善最近6个月排班：护士长根据所在病区优质护理类别，核算科室所需护理人力，由科护士长在大科内协调具体人头，1月内完善本科室最近6个月的排班资料，在排班上体现科室“实施弹性人力资源调配的方案”，确保优质护理实施所需的人力，体现护理人力相对固定和弹性调配的效果。 9. 完善最近6个月绩效考核记录：根据排班表确定人员，1月内完成本科室护理人员一览表及护士分级管理档案，2月内完善最近6个月护士绩效考核记录的资料。 10. 完成1个PDCA持续改进项目：护士长组织科室全体人员召开一次半年度质量分析讨论会，针对本科室护理质量控制存在问题，2周内确立1个科室的PDCA持续改进项目，1月内完成持续改进案例的制作。
三、职能部门十大重点项目 1. 按要求，完成各科室对应条款的再学习及再分工（7月29日前）：根据二院政【2016】24号文件，关于下发《2016年三甲医院评审迎检工作方案》的通知要求，完成由本科室牵头的评审条款内容的再学习，对照要求重新梳理台账资料。 2. 完成医院三甲制度汇编工作和各类委员会工作责职（8月5日前）：根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（2012版），对应各评审条款梳理所要求的规章制度目录，提交院部审核通过后，根据要求完成所有制度的修订及制订。同时完成各类委员会的工作责职。 3. 完成医院2016版《医院工作制度和岗位职责》汇编（8月12日前）：按等级医院要求，根据国家卫计委《医院工作制度与人员岗位职责》，完成我院2016版《医院工作制度和岗位职责》。 4. 各类发文规定的完善（8月12日前）：请各科室按等级医院评审要求，梳理2013年1月1日以来需重新发文和重新审批的相关管理规定。 5. 完善迎检支撑数据（8月19日前）：充分利用信息平台，完成2013年以来相关支撑数据的收集，数据必须具有可信度及权威性。 6. 召开迎检联席会（8月5日前）：由条款牵头部门召集相关科室召开联席会，具体分解并落实迎检任务。 7. 对临床科室台账资料进行全面检查（8月19日前）：凡涉及临床科室的台账资料，由条款牵头部门召集相关部门进行全面检查，并提出整改建议。 8. 学习及调研（8月19日前）：对标准解读不明确或存有疑惑的条款，主动与省内大医院或去年已迎接过三甲评审的医院联系与请教。 9. 完成台账资料的补充和完善（8月25日前）：根据初评调研反馈的信息，结合院部最新要求，从难从严对科室台账进行补充和完善。 10. 完善医院各类应急预案制定（8月12日前）：根据《全国医疗机构卫生应急工作规范》标准，按等级医院要求，制定我院应急工作预案，并明确各类人员责职，做到人人知晓；按要求完成演练和相关应急准备。 |
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