医学界心血管频道3个月内复发卒中再次静脉溶栓治疗，挑战溶栓排除标准！ 作者：桑川 来源：医学界神经病学频道 近期 Stroke 杂志刊登了有关三个月内再发卒中溶栓的短篇报道。报道认为，静脉溶栓可安全有效的给予严格应用排除标准被排除的一些患者，包括早期（小于 3 个月）复发性卒中。 早期复发性卒中，到底能不能静脉溶栓？ 静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）有效的治疗急性缺血性卒中已近 20 年，但许多排除标准反映了对颅内出血的担忧，限制了静脉注射 tPA 的广泛使用。 虽然美国心脏协会与卒中协会（AHA/ASA）在 2016 年 2 月发布了阿替普酶溶栓新的纳入及排除标准，较以往放宽了纳入标准，但对于 3 个月内有缺血性卒中病史的患者，此声明认为静脉溶栓可能是有害的，可能增加症状性颅内出血风险，必须权衡潜在风险和预期获益。 因此，筛选及明确 3 个月内适于再次溶栓的患者，对于减少复发缺血性卒中患者致残及避免不必要的出血风险显得有重要意义。 早期复发性卒中可采用静脉溶栓治疗 近年来一些注册的研究显示，静脉溶栓可安全有效的给予严格应用排除标准被排除的患者，包括早期（小于3个月）复发性卒中。 作者收集了包括来自德国，芬兰，瑞士等 8 个卒中溶栓中心的 90 天内两次静脉溶栓的患者，但不包括血管内治疗患者。分析了人口统计学，基线数据，影像学检查，功能结局及出血并发症等数据。症状性颅内出血定义为出血导致 NIHSS 评分增加 ≥4 分或导致住院期间死亡。 患者人口统计学及危险因素 在 7537 例溶栓患者中，有 19 例再发卒中溶栓，平均年龄 68±12 岁，女性占 37%，阿替普酶剂量为 0.9mg/Kg，第一次溶栓到第二次溶栓中位时间间隔为 30 天（13天-50天），第一次溶栓后中位最终梗死体积为 1.5cm3，功能独立评测（改良 Rankin 量表评分 ≤2）：第一次溶栓后为 79％，第二次溶栓后为 47％，重复溶栓后功能独立少于第一次溶栓（P＜0.05）。第二次溶栓血管再通率与第一次相同 5 例（26.3%），第二次入院 NIHSS 评分（中位数）为 10 分，症状重于第一次入院（NIHSS 评分 7 分）。 第一次及第二次溶栓均没有症状性颅内出血。1 例患者（5.3%）在第一次溶栓后检查发现有 1 型无症状出血性脑梗死。1 例患者第二次溶栓后 24 小时内死于未发现的自发腹主动脉瘤破裂。 临床及影像结果 再次溶栓，基于第一次溶栓的良好效果 在溶栓应用越来越广泛并且再发卒中很常见的情况下，探讨复发卒中溶栓显得重要。 欧美将 3 个月内，日本将 1 个月内复发卒中列为溶栓禁忌。目前静脉溶栓研究热点之一就是对于适应症及禁忌症的进一步探究，以满足对卒中患者的最大治疗获益。 文章作者认为，决定其实施再次溶栓是基于第一次溶栓后具有良好的临床效果（改良 Rankin 量表评分及 24 小时的 NIHSS 评分）及影像结果（梗死体积小，再通率高），重复溶栓以恢复第一次溶栓后的良好结果是合理的。研究初步明确了可适用再次溶栓的患者类型——治疗结局良好。 目前国内阿替普酶静脉溶栓同样将 3 个月内缺血卒中列为禁忌，无明确此时间段再发卒中人群适合溶栓治疗的具体标准，因此这个研究将给予此类问题以积极提示，为进一步扩展适合早期复发卒中再次溶栓治疗奠定了基础。 原文来源： Kahles T, Mono M L, Heldner M R, et al; Repeated Intravenous Thrombolysis for Early Recurrent Stroke Challenging the Exclusion CriterionStroke,2016;47（8）：2133-2135. DOI: 10.1161/STROKEAHA.116.013599. |
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