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最牛的中医在这里www.51shangyi.com 想获取更多访谈精华，点击文末↓↓↓阅读原文↓↓↓获取更多精彩内容～～ 【访谈嘉宾】 李建民，教授、主任医师、医学博士 北京市中西医结合医院肾病糖尿病中心主任 中关村高科技园区博士后导师 北京中医药大学中西医结合临床(肾病)专业博士研究生导师 北京中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员 中华中医药学会肾病专业委员会副主任委员 北京中医药学会肾病专业委员会副主任委员 国家中医药管理局“十二五”中西医结合肾病重点专科建设学科带头人 北京首届中医“125”人才、海淀区卫生系列高层次人才学科带头人。 国家自然基金中医中药学科同行评议专家、卫生部国家重点专科中医专业类评议评估专家、中医类科技成果奖项评估评审专家。先后完成承担国家自然基金、北京市科委、海淀区科委等各级中西医结合临床肾病研究课题16项，发表文章21篇，参编专著多部。 擅长：中西医结合治疗慢性肾脏病，特别擅长糖尿病肾病、慢性肾衰竭、慢性肾脏病难治性病理类型（如局灶阶段性肾炎、膜性肾病、IgA肾病）、激素依赖性肾病综合征如微小病变型等、尿酸性肾病、狼疮肾、紫癜肾、血栓性微血管病肾损害等疾病诊治。 【导读】 什么是糖尿病肾病？ 糖尿病肾病的病因病机是什么？ 糖尿病肾病早期的症状信号有哪些？ 如何做好糖尿病肾病的早期防治呢？ 糖尿病肾病的危害有哪些？ 如何有效控制糖尿病肾病的发展呢？ 中医对糖尿病肾病的治疗原则又是什么？ 中医对糖尿病肾病是如何辨证论治的呢？ 中西医结合治疗糖尿病肾病的临床思路又是什么呢？ 中医和西医对糖尿病肾病的认识又有哪些异同呢？ ........... 【访谈精华】 【形势严峻】 问：中医在治疗糖尿病肾病的时候的治疗思路是什么呢？大概会分几个步骤和阶段呢？老师可否举个糖尿病肾病的典型病例，让我们了解一下中医辨证思路。 答：【六大问题】中国已成为糖尿病大国，居全球之冠。糖尿病肾病，顾名思义：糖尿病血糖异常造成的肾脏功能或肾脏结构异常而出现临床异常表现如蛋白尿、血肌酐异常增加一类疾病，主要病因是糖尿病高血糖引起的一系列变化造成的，肾脏是主要靶点之一，也是糖尿病最严重的并发症之一。从目前来说，欧美国家糖尿病造成慢性肾衰竭、尿毒症已成为透析的第一大人群，我们国家北上广的糖尿病导致的慢性肾衰透析患者也在急聚增加，所以防止糖尿病肾病迫在眉睫，中医治疗糖尿病肾病，我觉得需要考虑以下六大问题：第一、中医药能否减少糖尿病肾病的蛋白尿，能减低多少？能不能稳定？第二、中医药能不能减轻糖尿病肾病的中医学临床症状？第三、糖尿病肾病合并血尿酸增高的患者，中医药治疗是否有优势？第四、中医药能否延缓糖尿病肾病临床进展？第五、中医药能否延缓糖尿病肾病肾衰竭的进展？临床进展？还是病理学进展？第六、中医药能否减少糖尿病肾病临床终点事件，主要是心脑肾临床终点事件的发生率，长期用中药治疗能否提高糖尿病肾病的临床生存质量？这六个问题的回答才是糖尿病肾病临床治疗思路的拓展，或者是认识的关键环节。
【病因病机】 问：糖尿病的发病机理是什么呢？从中医的角度我们应该怎么看呢？ 答：【三焦辨证】糖尿病的发病机理，非常复杂，从现代医学的角度，是胰腺的问题，我觉得没有必要去深究糖尿病的现代发病的机理，如果一定要深究，太复杂，所以今天不做深究，它肯定是胰腺功能的损伤造成胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍，造成了胰岛素的生成减少，或者是胰岛受体功能的异常、导致胰岛素分泌的绝对不足，或者相对不足，引起的高血糖的变化，从中医学的角度上，我们的这个病机真的是比较复杂，首先是一个阴虚内热，阴虚一般来说，肺胃阴虚，上中二焦比较多，肾阴虚，下焦阴虚的也比较常见，上中下三焦，阴虚有热是它的基本的病机。 所以从中医的发病机理上看，基本是在上焦以肺燥为主，中焦以胃热为主，下焦以肾虚为主，统计三焦的病机变化，基本上初期都是阴虚燥热，阴虚有热的一类疾病变化为主旋律，所以中医认为糖尿病属于消渴病，核心病机是阴虚和燥热，临床上是分为上中下三焦各有偏重，或三焦同病。 从其发病因素，中医学的糖尿病，就是消渴病，它的诱因有外感，内伤，七情，或先天不足，饮食不节，劳倦内伤等引起，总之是，方方面面，都是耗伤的肺胃肾三焦这些主要脏腑的阴津，阴液，所以导致阴虚，肺胃肾三个脏腑的阴虚，所以临床经常出现三多一少的症候，随着疾病的进展，常常会从阴虚导致气虚，最后出现气阴双虚，或者是气阴双虚气虚偏重的病机转换，逐步加重后，导致气虚涉阳或者是阴阳俱虚的一系列的中医核心病机演变的过程，在临床辨识糖尿病中，我们要牢牢记住这些变化。由于上面的阴虚逐步向气阴双虚，气虚涉阳，阴阳气虚的转换，所以临床上，根据糖尿病的各种慢性并发症的发生，常常出现水湿内停，产生痰饮，或者是水湿内停郁而化热，湿热内结。或者是水湿瘀血，毒瘀湿热、毒瘀痰凝等各种病的因素常常互结，这种标实的临床现象，可以见到糖尿病的本身病变，也可以看见糖尿病的各种慢性血管的并发症，心脑肾主要脏器和周围神经的并发症，所以中医在临床辨识的过程中，根据糖尿病的本身病变或者并发症的病变和临床中医症候学的表现，我们积极去寻找糖尿病中医学核心病机的演变，然后寻找中医学临床治疗有疗效的方剂，以期获得中医学临床实效，延缓糖尿病各种并发症的发生发展。 【辨证思路】 问：中医在治疗糖尿病肾病的时候治疗思路是什么呢？大概会分几个步骤和阶段呢？老师可否举个糖尿病肾病的典型病例，让我们了解一下中医辨证思路。 答：【多种辨证综合运用】我是陕西中医学院杜雨茂教授的学生，是学《伤寒论》出生的，第一，在的认知方法上以六经辨证为糖尿病肾病脏腑辨证之定性，辨脏腑阴阳气血之虚实；第二，以三焦辨证，标实辨证之定位，辨水湿痰瘀热之互结，明确毒、瘀、血及肾络的部位和临床表现标实的轻重缓急，第三，以我自己的经验方，通络保肾组方合用经方和时方作为临床治疗手段，第四，结合国际肾脏病学研究理念合理科学的评估中医学临床疗效为临床依据，力争减少糖尿病肾病各种临床分期的蛋白尿减少大于等于30%为治疗目的，为中医临床实效的判断依据，稳定肾功能。通过以上四点形成我们科中医临床治疗糖尿病肾病的临床特色！从我们科的特色来看，我认为，糖尿病肾病尿蛋白的增加是脾肾气虚的标志，随着蛋白尿量的增加，脾肾气虚逐步加重，并涉及脾肾阳虚的病机转换，随着肾小球的滤过率下降，肾脏功能的受损，肾元虚损逐步出现，临床出现水肿之后，我们要辨肺脾肾的病位病性。在临床分期上我们分为早期、中期、晚期。早期包括尿微量蛋白排泄的不稳定期，尿微量白蛋白排泄的稳定期，或者临床早期，24小时尿蛋白定量大于0.5，小于1.5克的并且肾小球滤过率大于60毫升/每分钟的，这样的患者可定为早期，早期的病人有两个病机转换，一是阴虚燥热，毒瘀互结、肾络瘀痹；另一个是气阴双虚，毒瘀互结、肾络瘀痹。中期指尿蛋白大于0.5克，24小时尿蛋白定量在2-4克，肾小球滤过率大于60毫升/每分钟，中医病机特点：气阴双虚，毒瘀互结，肾络瘀痹；脾肾气虚，毒瘀互结，肾络瘀痹，从阴虚向气虚或气阴双虚转换。临床晚期，24小时尿蛋白定量大多数大于6克，肾小球滤过率开始下降，虽然肾小球滤过率小于60毫升/每分钟，但在中医保守治疗必须大于30毫升/每分钟，这时也是气阴双虚和脾肾气虚，但是要注意湿重、瘀重，痰凝互结这个关键的标实问题，随着脾肾气虚的加重，临床辨证概率增加，伴有大量水湿痰饮，在这个周期治疗是比较艰难的。
【治疗标准】 问：对于糖尿病肾病，您在临床有哪些用药心得呢？ 答：糖尿病肾病，是西医的名词，按照现在国家中医管理局，优势病种的方案，我们统一命名为消渴病肾病，我们认为消渴病肾病在临床中医诊治上分为三期，一是糖尿病肾病超早期，第二是糖尿病肾病早中期，第三个是糖尿病肾病中晚期。早期，超早期以毒瘀互结为重，肾气虚为辅；早中期是以气阴双虚，气虚偏重多见，甚至气虚涉阳；中晚期是脾肾虚，涉以阳虚，肾阴虚，比较常见。所以针对三种分期，中医进行辨证论治，以取得临床实效。 因为糖尿病肾病在中医临床的辨证上是非常复杂多变，临床治疗比较艰难，获得实效也很艰难。上述的各种分期能使临床的蛋白尿降低30%以上，就是非常好的临床实效。30%是结合现代医学2014-2015的西医肾脏病学，最新的循证医学的证据，提出来的一个标准，这个标准只是个别文章的报道，还没有被广泛采纳和应用。以30%的蛋白尿降低为标准，再有一个是血肌酐能不能稳定，肾功能能不能稳定。消渴型肾病，它以本虚为主，涉及病机范围广泛，从微量蛋白中就可以见到心脑血管事件的增加，中医表现是毒瘀痰凝，超早期就可以见到气阴双虚，气虚偏重， 或者是以肺肾气虚，或者脾肾气虚为主的病机转化。本虚越重，标实越显示糖尿病肾病的临床多样复杂，固有病机的临床特征。中医降低蛋白尿是非常有效的，两周即可以达到30%以上，但是反复加重型进展性使其临床表现非常特殊。现代医学，在降低蛋白尿上，是通过临床的各种药物方方面面治疗，当然主要是SDI和RNB这一类药物，它在6个月降低蛋白尿达到30%以上，才可以判断临床有效，所以中药在治疗糖尿病肾病蛋白尿上有明显的时间提前的优势，但是能不能稳定，现在还需要进一步临床研究，从我们的临床研究来看，部分病人是可以达到稳定蛋白尿，减少蛋白尿的中医临床实效的作用。 我们在临床上的治疗特点，因为我刚才提出来蛋白尿是脾肾气虚关键的marker，所以早期糖尿病肾病，我们只要辨识有气阴双虚，气虚偏重，或者是脾肾气虚之后，我们常常选择两组药物，一个是太子参与黄芪配伍，黄芪用药40g以上，太子参15-30g左右。第二组是黄芪和生白术合用，黄芪是14g起步，生白术是30-50g，极限用到60g。 这两个药，临床上最常见。再一个，是根据蛋白尿量的多少，进行补气药的加减。一般临床上，消蛋白，很少用补阳之品，都是通过补气助阳来达到治疗目的，这是我治疗糖尿病肾病调补气虚，选参芪或者是选黄芪和白术的依据，也是获取很好的临床疗效的依据，也是我们的治疗特色。根据湿热的偏重，选一些白茅根、和车前草。活血化瘀是贯穿始终的，一般临床上用丹参、川牛膝、益母草，这一类的药。再一个是虫类药，一般像蜈蚣，地龙，僵虫，蝉蜕、乌梢蛇，包括甲壳类的药物，如龟甲、鳖甲，生牡蛎，穿山甲这一类的药。从滋阴的角度上，我最喜欢用的是百合地黄汤，一个是调节糖尿病肾病的便秘上疗效还不错。再一个是降尿酸上效果也不错。大家可以去思考。这是我临床选药的特色。 【预后】 问：糖尿病肾病是否是不治之症，以后一定会发展为慢性肾衰竭？ 答：【可逆转】糖尿病肾病早期一直到早期肾衰竭，原则上通过积极治疗都可以逆转！这是2009年以后国际肾脏病学观点，应用中医学治疗一样可以做到减少蛋白尿、逆转病情、延缓病情进展作用。
【其他】 问：中医和西医对糖尿病肾病的认识点有哪些异同呢？ 答：【双系统】为中医和西医对糖尿病肾病是两个理论体系，很难回答。我觉得两个理论体系，认识糖尿病肾病，各有不同，这个问题就不要纠结，虽然我在临床上中医、西医、中西医结合，都有一定基础，但是临床上，中西医也是两条腿走路的，所以从认识点的异同分析上，我觉得大家最好不要问这样的问题。
问：我是一名中医药大学的学生，我以后想搞糖尿病的专科，请问您有没有什么建议呢？ 答：【专科建议】第一、打好中医学基础，没有基础就不能做全科，更不能做好专科、糖尿病专科需要全科的中医知识、理论、理法方药、熟悉方方面面。 第二、要求有糖尿病的现代医学理念，知识、现代内科学处理原则，现代医学的理念、共识和资料标准。第三、降糖不是目的，目的是防止糖尿病的各种并发症，在临床上主要是慢性并发症，涉及大血管、微血管，包括周围神经、中枢神经的损害，我们在糖尿病的诊断、鉴别诊断和现代医学处理原则和临床疗效的评估要弄清楚，要积极认识到降糖不是目的，目的是为了防止各种糖尿病并发症。在防治处理糖尿病各种慢性并发症上，要如何发挥中医学的优势。其次，糖尿病的急性并发症、糖尿病的酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸酸中毒、以及合并急性心梗、脑梗、急性肾衰，这些需要非常明确的现代医学的诊断理念、和临床思维和临床处理技巧。最后，在做熟以上内容后，要如何做出自己的中医学特色临床体系，发挥出中医学的特色，做出中医学临床实效！这是我们一辈子需要努力的~ 来源：上医网 明医访谈--李建民 |
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