众说麻黄去节先煮去沫
汤一笑 经方医学论坛 2014年11月24日首发
这也是一个老生常谈的问题，尽管如今中药麻黄的加工和入汤已基本没有去节先煮去沫的讲究。但此问题仍然还是经常受到中医药人士的关注。
（一）、关于麻黄先煮
麻黄先煮估计在汉末《名医别录》就有所记载，《伤寒论》、陶弘景《本经集注》中用麻黄都记载先煮，但并没有直接交代先煮的原因。宋本《金匮玉函经》卷七“方药炮制”则云：“（麻黄）皆先煮数沸，生则令人烦，汗出不止”，这似乎说是为了舒缓药力，防止发汗过猛，后世医书几乎不见“生则令人烦”的说法。仲景方中有不少先煮、后下的讲究，或透煮出味或消药之锐性或其他用意，目的不一。仲景用麻黄的方剂中，麻黄的处理有三种情况：一种是用量相对大则先久煮“减二升”（约28分钟）再去沫；第二种是先煮一、二沸再去沫；第三种是方大味多而麻黄用量相对小者，则不需先煮去沫，这种情况不多。体会仲景麻黄先煮去沫的整个操作，侧重着眼点其实应该是先煮，而去沫只不过是附带的次要操作。《金匮玉函经》卷七“方药炮制”中，麻黄就只提去节先煮，没有提去沫。如果单是为去沫似不用煮这么久，或者所有药物合煎也可以去沫，不用先煮。可后世多把关注点放在去沫上了。似乎以为先煮就是为了去沫，理解上应该是有偏差的。
（注：徐静张慧傅延龄等人中认为，张仲景原著中“一、二沸”的“沸”是一个计算煮药时间单位，其操作有可能是通过“离火控温”实现的；“一沸”大约为5～10分钟，“一、二沸”可按10—20分钟计。参见《<伤寒论><金匮要略>药物煎煮法中“沸”字探析》一文。）
我查看了《伤寒论》之外的一些早期方书的重要麻黄剂，发现确实有很多不提“去沫”。如今辑本《小品方》中，虽在《述旧方合药法》中提到麻黄“不去节与沫，令人咳”（此句的问题后面有分析），但其卷一《治咳嗽上气诸气》中的紫菀七味汤、贝母汤、射干麻黄汤、覆杯汤、沃雪汤（投杯汤）等方剂后有的交代麻黄先煮，但全部都没有交代“去沫”。今本《肘后备急方》卷三[治卒上气咳嗽方第二十三]中有麻黄甘草汤和麻黄汤（小投杯汤），在麻黄甘草汤的麻黄后有注“先煎，去沫”，但我查《外台秘要》卷第十[卒上气方六首]中的相同内容（注明《肘后》同），发现并没有此注文。《小品方》卷第一[治虚满水肿诸方]中的麻黄甘草汤也是交代麻黄去根节先煮而不言“去沫”。查《医心方》卷第九[治咳嗽方第一]中有关投杯汤、覆杯汤的内容，也不见麻黄“去沫”之说。所以今本《肘后》卷三麻黄甘草汤的“先煎，去沫”，很可能是后人加注。《肘后》卷一[救卒客忤死方第三]中有张仲景麻黄汤（还魂汤），麻黄也没提“去沫”，查《千金》两书还魂汤也是如此（一方少桂）。《肘后》卷二[治伤寒时气温病方第十三]的麻黄解肌汤、麻黄芩桂姜汤、葛根解肌汤，皆不言麻黄“去沫”。《金匮》中引用《千金》的麻黄醇酒汤治黄疸，也不说麻黄“去沫”（此方单味，估计古老）。
从以上较早期的一些麻黄剂的资料看，有理由怀疑古典汤剂用麻黄是否真有“去沫”之说，或真有此说可能也非紧要要求。
对于麻黄为什么先煮，医界历来也是众说纷纭。如今大略主要有两类说法：一类说是久煮药力会挥发掉一些，可减轻麻黄的锐烈发表之性；或说减轻麻黄发表之力，重取利水或通络活血之功。他们认为麻黄碱是挥发性碱，久放（麻黄属于“六陈”之一），久煎都会逐渐逸失，发汗力减弱。如余国俊在《麻黄得熟地则通络而不发表》云其体验：“麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100g，亦不会发汗，……大剂量麻黄经久煮之后，其发汗解表之功几乎荡然无存，而通络活血之力却分毫无损。”这是认为麻黄久煮取其通络活血之力。
另一类说法则相反，认为先煮是为了透煮出味增强其发汗之力，轻煮则取其力缓。持此论者举例说，麻附辛汤是少阴汗剂之重者，所以仲景久煎麻黄；而麻附甘汤是少阴汗剂之轻者（微发汗），所以麻黄只先煎一、二沸即可，取其力缓。哪种说法更接近事实真相？这一问题恐怕还是要借助现代麻黄药理的研究成果才能判断。
如今《药典》规定麻黄为麻黄科植物草麻黄、中麻黄或木贼麻黄的干燥草质茎。主要成分为生物碱（10种以上），其中麻黄碱、伪麻黄碱为其主要活性成分，还含有挥发油等其他成分。草麻黄茎含生物碱1～2％，其中40～90％为麻黄碱，其次为伪麻黄碱，一般认为麻黄的药效成分主要就是这两种物质，由于伪麻黄碱在水中的溶解度又比麻黄碱小，所以还是麻黄碱更关键，现代药理研究者一般认为麻黄碱是麻黄发汗的主要物质基础。麻黄碱和伪麻黄碱的分子量较小，都具有挥发性，两者的毒性以麻黄碱最强。伪麻黄碱较麻黄碱有更显著利尿作用。李姿娇的研究显示，麻黄药材中非麻黄碱部分具有显著的溶栓作用。
传统认为麻黄是发汗猛药。但如今的药理实验表明，单味麻黄水煎剂、麻黄碱虽均有一定的发汗作用，但并不算强烈。在一般情况下，麻黄碱对人不能诱发出汗，但当人处在高温环境中，此时用麻黄碱50～60毫克1.5～2小时后，汗液分泌要比未用麻黄碱者更快更多，这也验证了麻黄汤后“覆取微似汗”之说。有研究还表明麻黄配伍等比例的桂枝或苍术其麻黄碱的煎出量明显优于单味麻黄煎煮。麻黄汤、小青龙汤等复方合煎，其麻黄碱溶出量，也高于相同条件下麻黄单煎，复方的发汗效果也更强。刘国清的相关实验表明，基本相同条件下，单味麻黄煎液的发汗力强于麻黄+甘草煎液，可见甘草的配伍使发汗作用减弱。而麻黄+桂枝的发汗力度比麻黄汤全方还要强。
虽然麻黄汤后“不须啜粥”，但方后云“覆取微似汗”，也没有象大青龙汤那样交代注意防止大汗，可见在仲景看来，麻黄汤原方虽比桂枝汤发汗力强些，但也并不算强烈发汗药。明清那些药量轻又用蜜麻黄的所谓麻黄汤，发汗力度就更弱了。难怪如今常见人说怎么服用麻黄汤不发汗？张山雷《本草正义》也说“不知麻黄发汗，必热服温覆，乃始得汗，不加温覆，并不作汗，此则治验以来，凿凿可据者。”至于现实中有些人服用一般剂量麻黄汤后出现大汗、心悸等异常反应，应该是属于对麻黄耐受性差的特殊体质，按现代医学的说法，就是药物不良反应之类。
有关煎煮时间对麻黄中麻黄碱溶出率的影响的实验表明，单味生麻黄在煎煮30分钟时麻黄碱煎出量较高，如再久煎，汤液中的麻黄碱含量则会有所下降（应是挥发的原因，下降与时长的关系尚不清楚）。由此来考察前面提到的对麻黄先煮的两类观点，似乎仲景先煮“减二升”（约28分钟）是为了透煮出味增强其发汗之力的说法比较靠谱，而后加入其他药材合煎，麻黄碱还会重新析出（复方合煎麻黄碱有更高的溶出量），可抵消一些药力的挥发散逸。因为麻黄汤就是为了取汗，而从“覆取微似汗”来看，仲景似乎并不认为麻黄汤发汗力很强，如果先煮是为了削弱其发汗之力，仲景使用更小的剂量岂不更直接简单？古人麻黄先煮恐怕主要还是为了“尽药力”，有如寇宗奭所言：“（麻黄）寸锉之，不若碎锉如豆大为佳，药味易出，而无遗力也。”考察仲景方中先煎或先火处理的药物，其目的古人私心揣测据多，按现代的药理研究，其目的主要就是两类，一类是减毒，如附子先炮（比沸水更高的温度）；乌头先炮或先煎（水、蜜两煎）；葶苈子熬令黄色。一类就是透煮出味尽药力，这类最多见，属于先煎的主流目的，麻黄先煎应该属于这一类，麻黄属于优良的冷季放牧饲草，在汉唐药用最多也不过认为有小毒而已。明代又有主病药宜先煎的说法，大概是其做汤底的意思（参见《东医宝鉴》）。
麻黄汤用水九升，最后取药汁二升半，若以一升200毫升计算，煎煮用时大约在80分钟上下，似乎煮得太久了，不知道最后汤液中的麻黄碱含量与煎煮40分钟时有多大差异？如今煎药一般没这么久的。由于煎煮总用时的关系，复方直接合煎麻黄碱的浓度（缩短了时间），可能比麻黄先煮再合煎的方式更高（用时太长）。
马爱华《煎煮时间对麻黄中麻黄碱溶出率的影响》一文指出，麻黄应先煎20分钟再与他药合煎，方中有葛根时应先煎麻、葛35分钟以上，再与他药合煎。此时麻黄碱含量最高，平喘止咳效果最佳。
不同麻黄品种的使用，药效是有一些差别的，三种麻黄中生物碱的含量以木贼麻黄最高，草麻黄次之，中麻黄最低。木贼麻黄含生物碱约1.7%，其中麻黄碱占85～90%。草麻黄含生物碱约1.3%，其中麻黄碱占60%以上；中麻黄含生物碱约1.1%，其中麻黄碱占30～40%。草麻黄、木贼麻黄的生物碱以麻黄碱为主，伪麻黄碱较少，此类发汗力强；而中麻黄的生物碱，则以伪麻黄碱为主，化饮利尿效果好，发汗力不强。清代中期以前是河南、山西的麻黄为道地，主流应是草麻黄，发汗力强。而清末以来内蒙中麻黄兴起，流通量大，其化饮利尿效果较强。这可能也是近代以来，麻黄久煎意重在利水或通络活血之论兴起的一个物质基础。如今三种麻黄中，草麻黄产量大，中麻黄次之，药用主流是这两种，商品上两种常混用；而木贼麻黄产量较小，市面少见。近年由于过度采挖，麻黄野生资源锐减，而且给产区的荒漠地带的植被环境造成重大破坏，政府已经对混乱的采集行为进行管制。如今药用麻黄据说已经主要以人工种植为主。
如今的医家，恐怕没有人清楚自己所用的麻黄，具体属于哪一种。三者比较而言，中麻黄的节间鳞叶一般是三裂，而其他两种一般是两裂；草麻黄、木贼麻黄都较细，木贼麻黄更细些，而中麻黄最粗。木贼麻黄的节间长度比草麻黄短一半。
（二）、关于麻黄去节
麻黄去节，陶弘景《本经集注序录》云：“麻黄皆折去节，令理通，寸斩之；”在“麻黄”条项下又云“用之折除节，节止汗故也”。除节原因一说“节止汗”；一说“令理通”。宋本《金匮玉函经》（另一版本的《伤寒论》）卷七“方药炮制”：云“折节益佳”。唐本《伤寒论》（《千金》版）、宋本《伤寒论》麻黄类方中，麻黄后注明有“去节”；但淳化本《伤寒论》（《太平圣惠方》版）麻黄类方中，麻黄后注明的是“去根节”，交代得更详细。隋至宋年间的《雷公炮炙论》也说：（麻黄）“凡修事，用夹刀剪去节并头”。麻黄去节后世基本取其止汗缘故。古人用麻黄发汗是否都去节？理论上虽这么说，实际恐怕也不可能，如今根本就无此讲究，《药典》麻黄也没有去节的规定，因为这不太现实。
尚志钧《麻黄去节除沫的讨论》认为麻黄除节是为了减毒，因为现代实验表明节的毒性最大，含麻黄碱也少。
（三）关于麻黄去沫
麻黄去沫是后世议论发挥最多的问题。《伤寒论》中就多交代麻黄先煮去沫，但并没有说明原因。麻黄为什么先煮去沫？古今有以下几种说法：
一、陶弘景《本经集注序录》中交代“凡汤中用麻黄，皆先别煮两三沸，掠去其沫，更益水如本数，乃内余药，不尔令人烦。”后世本草、方书多沿之，“令人烦”是主流说法。陶弘景所谓的“烦”，后世医家多解为“心烦”、“烦心”、“令人动烦”、“令人闷”、“令人烦闷”、“令人发烦躁”、“令人大发”。
明清一些医家进而认为去沫是减轻麻黄的发表猛力。如今也有一些中药研究者认为沫令人烦，是指麻黄碱的兴奋作用导致的失眠、心慌不安、心率失常等现象。还有人谓亲身试验，认为麻黄沫确会导致心悸，而若去沫，麻黄量大些也不出现心悸感，但这类业余实验似乎不够严谨可靠。蔡佳佳、宋永刚等《鲜麻黄 “先煎去沫” 实验研究》显示新鲜麻黄先煎不去沫相对于去沫可提高大鼠自主活动、发汗、心率和血压。似乎去沫是减少了麻黄碱之类兴奋物质。
麻黄“上沫”中到底有什么物质？俞励平等人的实验显示，麻黄“上沫”主要的热解产物是苯甲醛，占45.28%。而苯甲醛是工业上最常为使用的芳香醛，目前也是合法的食用香料，仅对神经有麻醉作用，对皮肤有刺激作用，似并不具有以上所谓麻黄上沫的副作用。周重楚、王桂芝等人对麻黄挥发油的研究表明，麻黄挥发油（黑褐色油状液）具有解热、镇静、镇痛、抗炎等药理作用，麻醉、镇静之类作用似乎也并不会导致传说中的那些副作用。表明各类相关实验之间还是有所矛盾。
所以麻黄上沫中到底具有什么物质，会对人体造成怎样的影响，目前仍然还是雾里看花，尚缺乏深入的研究和严谨的比较实验。
仲景方中，煎煮去沫的情况有四：先煮麻黄；先煮麻黄、葛根；先煮蜀漆、麻黄；竹叶汤方中，若“颈项强，用大附子一枚（方中注明“炮”），破之如豆大，煎药，扬去沫。”竹叶汤并未交代附子先煎，搞不清此“煎药，扬去沫”是单煎附子的沫还是合煎的沫？若是单煎附子的沫，仲景用附子并不要求先煎，此去沫显然不属减毒之类考虑。由于单独先煎葛根并不提去沫，因此可以认为先煮麻黄、葛根的去沫只是针对麻黄的沫；可见仲景方中，煎煮去沫的情况其实主要就是先煮麻黄去沫。仲景汤液中，其实很多药物是会产生泡沫的，如葛根、柴胡、茯苓粉、杏仁泥等，所以《金匮玉函经》云“凡煎药，皆去沫，浊沫难饮，令人烦。”但为什么只有麻黄特别强调先煎去沫？不解。
李心机先生认为陶弘景之“沫令人烦”之“烦”，实际应是言浊沫令人恶心。此说颇有道理，但其主要是从“烦”的字义上论说，不够全面和深入。东汉《说文》云：“烦，热头痛也”。烦字也有“厌恶”之意，我们常说很烦某人，实际就是讨厌某人的意思。药汤之沫或食汤之沫一般被视为脏浊物，日常一般都去之，厨人煲骨汤就要撇去漂浮的血沫。古人煎蜜也是“掠去其沫”，即是去杂质。另外，药材中，所有打碎的油性种子（如杏仁泥）、蝉蜕（带土）、以及含皂素者，这些品种煎煮基本都会出现上沫。陶弘景“沫令人烦”或正是沫浊脏令人厌恶之意。中医古典汤剂是讲求汤液之“清”的，水要新水或井花水，沉淀令极清洁方用。仲景《金匮玉函经》云“凡煎药，皆去沫，浊沫难饮，令人烦。”《本经集注》说：“用新布，两人尺木绞之，澄去泥浊，纸覆令密”，用的还须是新布，可见讲究。《千金要方》也说：“汤必须澄清，若浊令人心闷不解”。煎煮汤液去渣、去沫、布滤、布包煎这些做法实际目的都是为了汤液“澄清”。另，麻黄是细小草茎，且是陈久之物，宋代以前药材是切碎或捣碎入汤，难免还会有草末漂浮。所以如今也有人说“去上沫”或为"去上末”，类同“去滓”，便于服用罢了。此说也有合理之处。
需要注意的是，宋本《金匮玉函经》“凡口父咀药，欲如大豆，粗则药力不尽。凡煎药，皆去沫，浊沫难饮，令人烦。”一句存在传抄变异的可能。因为在丹波康赖《医心方》卷一《治病大体》有“《范汪方》云：皆当去末也，末则浊难饮（注意《玉函》是“浊沫难饮”），不除令人烦。”此句亦在论“口父咀”之后，说的是去除粉末。陶弘景《本经集注》云“凡汤酒膏药，旧方皆云口父咀者，谓秤毕捣之如大豆者，又使吹去细末，此于事殊不允；药有易碎、难碎，多末、少末，秤两则不复均，今皆细切之，较略令如咀者，差得无末，而粒片调和，于药力同出，无生熟也。”其中药材加工入汤前也强调要“吹去细末”、“差得无末”。《范汪》在陶弘景之前，陶亦重此书。所以《玉函》所谓煎药“去沫”很可能是“去末”之传抄变异。麻黄先煮去“沫”，会不会也是煮前去“末”在历代传抄中的误会误传？这的确是个问题！
李心机先生以《玉函》此句话作为“烦”应指浊沫令人恶心的主要文献依据，恐怕还是有问题的。尽管如此，不论先煮麻黄多沫、少沫，古人去上沫肯定有去脏浊之物的意思，至于古人原本是否真认为沫里还含有导致不良反应的“成分”就难说了，恐怕也不能断言其无此意。
二、第二种说法就是“沫令人咳”，所以要去沫。《小品方》卷第一[述旧方合药法]云：“合汤药用麻黄者，皆先折去节，然后称之，当先煮，断取沫。不去节与沫，令人咳。”此说比较古怪，麻黄沫可致上气而咳逆之说后世也偶见，不过这毕竟是非主流的少见说法。若汤液不清，有漂浮或悬浮杂物，也是会令饮者咳的。“断取沫”的表述也比较古怪，后世一般用“掠去沫”、“扬去沫”的表述，“断”本义是截断、斩折，当然也有“截取”之意，“断取沫”会不会原是“断，去末”（斩折去末）？弘景云“麻黄皆折去节，令理通，寸锉之”。
三、还有一种不同说法，就是认为麻黄沫是令人头痛或头眩。如胡希恕认为麻黄沫是令人头痛。李可认为麻黄上沫中有暝眩物质，服之令人头眩，面赤而呕，先煮去上沫可免此弊，或加与麻黄等量之蝉衣也可。此类说法不知是个人经验之谈还是另有更早出处。
四、当然还有其他一些说法，此略。
从常识而言，煎药去沫无非三种可能原因：一沫多，至少是沫较多；二沫有某些较严重的不良作用；三是沫脏。而对于麻黄，前两者目前都未能获得可靠验证。
麻黄先煮去沫还有一个问题，自古都说先煮麻黄有沫，陶弘景《集注》云“（麻黄）今出青州、彭城、荣阳、中牟者为胜，色青而多沫。”似乎是麻黄多沫者才优。可如今常见反映煮麻黄根本就没有上沫，网络论坛上讨论麻黄去沫的问题，多说先煮麻黄无沫或有少许沫，而且多会自然消失，几乎没有人说多沫的，这就奇怪了，药材煎煮出沫者多矣，何单单麻黄这一点点沫古人这么在意？煮麻黄是否真有沫可去呢？这是一个釜底抽薪的问题，关于这个问题，也有以下几种说道：
一、煮麻黄无沫是因为麻黄的剂量太小。仲景《金匮方论》中一些麻黄用量较小的方剂原本就没有要求先煮去沫。老中医李可说“我们煎麻黄很少见沫，因为剂量太小，一两以上，水开了一分到一分半钟左右上边有一层沫，10g左右不会有沫”。
二、有人认为麻黄无沫是因为使用了陈麻黄，因麻黄泡沫是碱与水的反应，陈放久的麻黄碱性变小，就很少出沫。但反映煮麻黄无沫的显然并非都使用陈麻黄，因为如今的现实是，《药典》中只有两种麻黄：生麻黄（直接干燥）和蜜麻黄，如今也不讲究用陈麻黄，市场上流通的麻黄并没有专门陈久的麻黄。经方一系所用麻黄基本都是生麻黄。
与陈麻黄无沫的观点相反，香港李宇铭先生在《原剂量经方治验录》中说，他在菲律宾义诊时曾在马尼拉购入一批色黄而晦暗的陈麻黄，每次都能煎煮出大量的泡沫，冒泡沫持续约半小时，此现象他过去没有碰到过，因此他怀疑麻黄出沫或是因陈久所致，这一观点还需要更多验证，目前仍未能确认。（注：李宇铭先生原方原剂量使用经方，一两按15克换算，麻黄剂用麻黄量很大，都是布包先煎）。
三、如今比较流行的一种观点是，认为古典方剂所用是生鲜麻黄，煮之才多沫。刘洋等人据说曾进行实验，结果鲜麻黄可产生浮沫而炮制过的麻黄没有浮沫，参见其论文《经方本草鲜品论》。鲜麻黄煎煮比干麻黄更多沫，这应该是真的。汉末仲景方所用麻黄是干品或是生鲜品难以考证，但东汉时代医家应该已经普遍使用麻黄干品了。因麻黄自古就是“六陈”之一，麻黄之“黄”或指陈久之色。西汉《范子计然》所记载的药材商品中就有麻黄，说明西汉时麻黄就已经是大宗流通商品，社会需求量大。汉末《名医别录》云：“（麻黄）立秋采茎，阴干令青。”《吴普本草》云：“四月、立秋采。”（《御览》卷九百九十三）。这些显然都表现了当时已经普遍使用麻黄干品了。
四、还有人反复试验，认为用小火煮麻黄时泡沫才较多。参见网络上《让麻黄有上沫可去》一文及图。《本经集注》说：“凡煮汤，欲微火令小沸”。
五、如今煮麻黄无上沫，还可能是存在品种差异的问题。我国麻黄的品种和分类目前学界还有分歧，有报道说我国麻黄已知有19种，杨永《中国麻黄属植物的分类—兼论麻黄属的演化分类学》则认为中国麻黄属植物已知共有13个种。麻黄的地方习用品很多，除药典规定的草麻黄、中麻黄、木贼麻黄外，还有丽江麻黄、矮麻黄、单子麻黄、膜果麻黄、藏麻黄等。另外，不知道无沫与麻黄的老嫩有无关系。
|
