警惕这种病！患儿病死率高，家长易疏忽

导  语

8月28日上午，北京顺义区首儿李桥儿童医院，发生了一起因抢救无效不幸离世的重症患儿的家属，在医院拉横幅、设灵堂、武力殴打医院工作人员的恶性事件。

作者：朱海峤

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事件回顾

据医院官微发布的信息显示，死亡患儿25日当天在该院有3次就诊，最后出现肺部出血，抢救未果死亡。

详细过程如下：

8月25日早9点，1岁6个月大男童来院急诊科就诊，家长描述孩子发热3天、腹痛、呕吐腹泻，当地医院治疗未见好转。接诊医生检查孩子情况后，结合血常规和B超检查结果，考虑急性感染，建议输液治疗，家长要求口服药治疗，并签字确认。

当日17:20患儿再次来院，因高热不退，呕吐腹泻严重要求输液治疗，接诊大夫及时检查情况，给予输液治疗。治疗结束后，患儿精神状态良好，还对着急诊护士阿姨挥手道别。

当晚21:15患儿再次来院，值班大夫查体发现患儿精神状态不好、烦躁不安、哭闹、全身发紫、口唇黑紫、脱水，立即与护士配合为患儿实施心电监护、补液、吸氧等抢救措施，同时迅速联系相关专家团队参与抢救。虽是下班时间，但是所有人员都迅速赶来参与抢救。

入院后检查发现，患儿EV-71病毒显示阳性，因患儿无皮疹等症状，诊断非典型性重症手足口病，休克，肺出血，而EV-71病毒感染具有发病急、发病快的特点，患儿感染严重导致穿刺困难。院方即下病危通知，给予患儿气管插管、吸氧、吸痰等，患儿心跳呼吸相继暂停，给予人工通气同时心脏复苏抢救，期间多次向家长交代病情，家长无法接受不同意终止抢救，本着最后一线希望，10位医护人员继续对患儿抢救1小时，最终宣布死亡。

重症手足口病为何会导致暴亡？

从临床迹象表明，患儿得的是EV71病毒感染引起的重症手足口病。最后导致死亡的原因，是由于患儿发生了难以逆转，十分凶险的并发症——神经源性的肺水肿和肺出血。

那么，手足口病究竟是个怎样的病？为什么会导致患儿暴亡？

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手足口病究竟是什么病？

手足口病是一个由多种肠道病毒感染引起的常见传染病，主要的临床表现是在患儿手心、足心、肛周、口腔等部位出现多发性的皮疹，红斑、疱疹，后期有口腔溃疡，多伴发热等特征。

最常见的病原为柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型(EV71)，近年来流行的大多数病例为柯萨奇病毒，临床症状相对轻微，预后良好。

但个别地区仍陆续出现一些重症病例，主要由EV71感染引起。目前重症手足口病是导致儿童死亡的重要原因之一。死亡原因主要为神经源性肺水肿、肺出血、脑干脑炎及循环功能衰竭。

EV71具有较强的传染性，神经系统并发症比例特别高，有较高的重症率和病死率。EV71感染所致重症病例多见于3岁以下婴幼儿。

我国手足口病诊疗指南(2010年版)对手足口病进行了临床分期，将手足口病有神经系统受累表现者定义为重症病例。

重症病例神经系统受累多早于肺水肿、肺出血或循环系统受累，且早期临床表现不典型，病情进展迅速，一旦出现肺水肿、肺出血，患儿可短时间内死亡。

因此，临床实践中识别EV71感染，早期、及时地识别出重症病例，并采取相应的救治措施，对降低重症HFMD的病死率和后遗症尤为重要。

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哪种皮疹提示重症手足口病？

EV71感染致手足口病皮疹较特殊，皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑；临床上常用'四不像'和'四不'来描述：不像蚊虫咬，不像药物疹，不像口唇牙龈疱疹，不像水痘；不痛，不痒，不结痂，不结疤。

临床医师看到此类皮疹时应高度警惕EV71感染。

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重症手足口病神经系统临表现有哪些？

重症病例早期多以中枢神经系统受累(2期)为主，包括脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、共济失调及急性弛缓性麻痹。神经系统受累的早期表现主要有以下几个方面：

1）持续高热。体温(腋温)>39℃，常规退热效果不佳。尤其持续发热>3天、热峰>38.5℃、嗜睡这3大症状对判断手足口病患儿合并中枢神经系统并发症有较好的预测。

2）肌阵挛。许多健康幼儿中也可见到肌阵挛，尤其在睡眠时，可以自发出现或被响声激发，这一症状在其他病毒性中枢神经系统感染中也有报道，包括日本脑炎、单纯疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)和水痘-带状疱疹病毒。

肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响。有研究发现四肢震颤或四肢肌阵挛抽动是神经系统受累的早期临床表现，尤其是在脑干脑炎的患儿最早期神经系统的临床症状就仅表现为四肢肌阵挛抽动。

3）惊厥。EV71感染所致惊厥者多见于2岁以下患儿，持续时间短，意识恢复快，更可能是热性惊厥；与其他病毒性脑炎不同，反复、持续的惊厥发作在EV71脑炎中很少见，这也表明其主要累及脑干而不是大脑皮质。

4）肢体无力。肢体无力是手足口病并发急性弛缓性麻痹的早期表现。症状可发生于单侧或双侧肢体，发生的程度和范围取决于神经系统受累的轻重程度及受累部位。

肢体无力是肺水肿的另一个危险因素，肢体无力或感觉减退提示病毒可能侵犯了脑干或脊髓的皮质脊髓束，若病毒扩散或上行，可能会侵犯延髓网状结构，从而导致急性致死性的肺水肿。

5）呕吐。部分患儿病程早期表现为频繁、剧烈的喷射状呕吐，与进食无关。此时病变已累及到脑膜，如不采取积极的救治措施患儿很快会出现心动过速、呼吸增快、出冷汗等交感神经功能亢进的临床表现，病情很快进入心肺功能衰竭前期。

6）以食欲亢进为特殊临床表现。有极少数患儿在此期无精神不振、呕吐、易惊，无肢体无力、肌阵挛、昏迷、抽搐，无呼吸困难，四肢活动良好，初期神经系统损害表现不明显，仅有食欲亢进表现，进食多，与其他绝大部分表现为食欲低下、口舌疼痛、易惊、嗜睡、肢体活动差等不同。若未引起临床医师足够重视，未及时按重症手足口病处置，则病情易发展至心肺衰竭前期，甚至死亡。此类特殊表现应该引起临床医师的重视。

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心肺衰竭前期临床表现有哪些？

出现心肺衰竭前期(3期)表现的病例属于重症病例危重型。目前多认为与脑干脑炎所致的交感神经功能亢进及自主神经功能紊乱有关。患儿出现心动过速、高血压等临床征象均提示交感神经功能亢进。此期的临床表现有呼吸和心率增快、四肢发凉、出冷汗、血压增高、皮肤湿冷等。但临床发现EV71感染此期患儿频繁抽搐、昏迷者少见，而较多患儿可伴有表情淡漠、吞咽困难，喉部分泌物多、斜视、眼睑闭合不全，鼻唇沟不对称或悬雍垂偏斜等脑干受累表现。

病情一旦进入心肺衰竭前期，若未及时发现病情变化并给予积极的治疗，病情可在数小时内迅速恶化并进展至心肺衰竭期(4期)，患儿以出现呼吸急促、咳粉红色泡沫或血性痰、肺水肿、肺出血及持续血压降低甚至休克等循环衰竭为主的临床特征，病死率很高。

因此，及时发现心肺衰竭前期的临床表现，及时给予正确的治疗是降低病死率的关键。

一旦进入肺出血，患儿几乎难以幸免死亡厄运。

笔者还记忆犹新，就在几年之前，浙江某地儿童医院也曾经历3天内连死3例重症手足口病病例，且都是在发病后3天内死亡，患者年龄都在3岁以下。

所以，作为儿科医生，必须有一根紧绷着的弦，千万不要把重症的手足口病患儿在你手中漏掉。

从另一个角度来说，重症的手足口病，简直是一颗重磅炸弹，千万不要让你撞上。