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日本食管协会 2014 年底在线发表了食管癌诊治指南，现将外科部分做一解读，该解读发布于《中国胸心血管外科临床杂志》。 食管癌治疗策略的制定，需要参考肿瘤位置、病变长度、浸润深度、有无转移、患者身体状况、医疗单位的条件等。有许多治疗选择可以应用。一些治疗措施已经被模式化，并被用于日常临床实践中。还有一些治疗措施尚处于临床研究阶段，需要积累更 多经验。 至于外科治疗，有很多选择。如：切除长度、淋巴结清扫范围、重建的器官和路径、多学科综合治疗包括辅助治疗、根治性放化疗失败后的挽救性手术等。 外科治疗仍然是食管癌治疗的支柱 一般来说，内镜治疗的绝对适应证是肿瘤仅侵及黏膜上皮层或黏膜固有层的病变。然而，食管切除重建（不清扫淋巴结）也可以在面积广泛的早期癌（无淋巴结转移）中用来做综合判断。侵及黏膜肌层的病变，淋巴结转移率约 9.3%。 随着浸润深度的增加，淋巴结转移率也会升高。对于侵及黏膜下的病变，淋巴结转移率可以高达 50%。总的来说，只要有怀疑淋巴结转移，就应行淋巴结清扫，即使对于表浅 癌如 T2 也不例外。 对于部分 T4 病变，如果外科判断可以根治性切除，那么手术也可以考虑。当有远处淋巴结转移或远处器官转移时，就不应考虑手术了。 正努力对于胸段食管癌采用标准化和模式化的 外科模式，即三野淋巴结清扫，还有在不断推动腔镜 微创手术。但应该知道，支持这种模式的证据仍不充分。 1. 概述胸段食管癌通常伴有广泛的淋巴结转移，包括颈胸腹等区域。手术通常采用经右胸的胸腹食管切 除和三野淋巴结清扫。决定食管切除的长度时，一定要考虑残段食管残留癌的可能性和淋巴结清扫的程度。 对于胸段食管癌，需要通过 CT、磁共振成像（MRI）和正电子发射型计算机断层成像（PET）评估 肿瘤位置、大小、浸润深度等之后，再决定淋巴结清 扫范围。重建的路径有三个：胸前（皮下）、胸骨后和后 纵隔食管床。虽然每个路径各有优缺点，但食管床 是最常用的路径，胃是最常用的代器官。 2. 切除 胸段食管癌通常伴有广泛的淋巴结转移，包括 颈胸腹等区域。手术通常采用经右胸的胸腹食管切 除和三野淋巴结清扫。决定食管切除的长度时，一 定要考虑残段食管残留癌的可能性和淋巴结清扫 的程度。癌残留可能由于黏膜内播散、上皮内播散、脉管浸润或黏膜内转移。肿瘤浸润深度增加，黏膜 下播散也会升高，有报道 T2 肿瘤可以沿黏膜下播散 30 mm。目前还没有切除长度的标准。因而，确定切 除长度需要依据：术前内镜检查、食管造影、术中切缘快速冰冻、术中大体病理观察（可以结合碘染色）。 3. 腔镜食管切除和重建胸腔镜和 / 或腹腔镜下的食管切除重建、纵隔镜和或腹腔镜辅助的经膈肌裂孔食管切除重建都是可 用的外科术式，虽然它们的微创性、根治性和长期效果还在观察中。在日本，腔镜食管切除重建和淋巴 结清扫作为一个根治术式可以和开放手术相比。 腔镜手术的指征在不同单位也有差别，有些单位也在做 T3 肿瘤。已有很多报道，腔镜食管切除术与传统 开放手术相比，在手术时间、失血量和淋巴结清扫数目上是有可比性的，只要是在有经验的医疗中心，腔镜手术还可以使患者疼痛更轻、恢复更快。但也有文献报道，喉返神经麻痹的发生率要高于传统开放手术。 腔镜手术也在不断改进，如是否使用手辅助、手 术体位的变化；经膈肌裂孔手术，使用纵隔镜或腹腔 镜清扫纵隔淋巴结；高清腔镜有助于更精确地清扫 淋巴结等。腔镜与开放手术的优劣尚无定论，期待 随机对照试验的开展。 4. 淋巴结清扫胸段食管癌通常伴有广泛的淋巴结转移，包括颈胸腹等区域。可以通过超声、CT、MRI 和 PET 评 估肿瘤位置、大小、浸润深度等之后，再决定淋巴结 清扫范围。根治性外科通常是要颈胸腹三野淋巴结清扫。 经纵隔径路可以被用来替代经颈行颈段食管旁的淋巴结清扫（101）。 （1）胸上段食管癌（Ut） 上胸段食管癌通常伴有颈段和上纵隔淋巴结转移。因而，淋巴结清扫应包括颈部。胸骨正中劈开或胸骨上端部分劈开可能更有助于清扫颈胸交界区的淋巴结。虽然 Ut 向下纵 隔和腹腔淋巴结转移率较低，但也建议三野清扫，其 中腹腔区域要包括胃左动脉淋巴结。 （2）胸中段食管癌（Mt） 胸中段食管癌相对来说，淋巴结转移更易累及颈胸（上中下纵隔）腹三个 区域。由于除了颈段食管旁淋巴结，颈部其它区域淋巴结少有累及，故有建议可以经胸路径清扫颈部淋巴结（颈段食管旁）即可。 当术前评估，经胸径路清扫颈部淋巴结可能不足够时，加一个颈部径路清扫双侧喉返神经旁淋巴 结直到甲状腺上极就是很重要的了。特别是 101 L 淋巴结的清扫，锁骨上淋巴结 104 组也是同样。 （3）胸下段食管癌（Lt）胸下段食管癌淋巴结转移主要发生在纵隔和腹部，颈部转移率相对较低。 最佳的淋巴结清扫方法仍在讨论中：有主张颈部淋 巴结是经胸径路，还有主张加一个经颈路径。由于 胸下段表浅癌的上纵隔淋巴结转移率较低，有观点 认为这时候淋巴结清扫范围可以缩小，颈部淋巴结 可以不做清扫。 5. 重建方法（1）重建路径 胸前皮下、胸骨后、后纵隔是三个可用的路径，它们各有优缺点。近来，有更多的高位 胸内吻合，同时后纵隔路径最常被使用。由于胸胃有第二原发癌时，手术将是很困难的，所以当患者可 能长期生存时，管胃再发癌的风险应被考虑。 （2）重建用的器官 胃是最常用的代食管器官。当患者接受过胃切除手术或同时患胃癌时，可以采 用结肠、回结肠或空肠移植。 （3）吻合 吻合可以分为颈部吻合和胸内吻合。吻合位置可以根据肿瘤位置、代食管的器官和重建 路径来确定。胸内吻合与高风险的胸内吻合口并发 症有关。吻合技术包括手工吻合和器械吻合。胸内 吻合通常采用环形吻合器。由于吻合口瘘和吻合口狭窄对患者术后恢复和生活质量影响，所以对每例 患者选择最适当的吻合方法非常重要。 其它外科治疗方法 根治性食管癌手术一般被认为应包括食管切 除、淋巴结清扫、重建等。但有很多原因会导致上述治疗无法被执行或不必执行，如分期的不同、患者身体状况的差异等。食管黏膜癌或腹段食管癌，当很难通过内镜治疗而且可能不需要淋巴结清扫时，经膈肌裂孔食管切除术也被认为是一种根治术式，有时由于肺功能不好等原因造成不适合开胸的患者，可以采用这种 术式，不过这时它被认为是姑息手术。 颈段食管癌、高龄患者或严重的胸膜粘连时也常常会采用这种术式。它的具体操作是经颈部和腹部切口游离切除胸段食管，它虽然可以切除较低位置的下纵隔淋巴结， 但向上中纵隔等部位淋巴结清扫无法完成。随着内 镜治疗的发展和多学科综合治疗的进步，经膈肌裂 孔术式的指征越来越严了。 旁路手术指将胃底与食管癌肿近端食管行侧 - 侧吻合术，也是一种姑息术式，主要用于吞咽困难无法经口进食的患者。「旁路」的路径是经胸前或胸骨后。由于多数是晚期患者，患者营养状况差，术后吻合口瘘等并发症较高，必须引起重视。 近年来，旁路手术也被用于根治性放化疗后行挽救性手术且原发 灶无法切除的患者。另外，随着食管支架的广泛应 用，旁路手术的指征也应更严格。 挽救性手术（salvage surgery） 1. 概述什么是食管癌挽救性手术，目前还有争议。狭义地讲，挽救性手术就是针对根治性放化疗后的残 余癌或复发癌进行治愈性切除。虽然在食管癌中它 的指征和角色没有完全确立，但普遍认为它比常规 手术有更大风险。 而且我们知道，它最终经常是个非治愈性手术，所以预后较差。对应的是，治愈性切除的预后相对较好。目前，针对残余癌和复发癌的 治疗措施中，除了挽救性手术（包括内镜切除），没有其它的被认为是治愈性的。挽救性手术实施前，一 定要将风险和可能的效果充分告知患者，因而谨慎 考虑是很必要的。 2. 定义日本第 10 版食管癌分类将挽救性手术定义为针对根治性放化疗后的残余癌或复发癌进行切除。它包括食管切除、淋巴结清扫、内镜切除等。另外， 内镜治疗之后的残余癌或复发癌的手术，也可以被看作挽救性手术，这部分内容不在本指南讨论之列。 在欧洲和北美，食管癌根治性放化疗的放射剂量是 50.4 Gy（基于 INT0123 研究）。然 而，在日本很多中心，采用了 60 Gy 或更高的剂量。日本食管协会定义 50 Gy 后的手术都属于挽救性手术。虽然挽救性手术的目标是治愈性切除，但它的结局经常是 非治愈性切除，这是由挽救性治疗的特性所造成的。因此，在定义中没有涉及 R0 还是非 R0 切除。 3. 指征挽救性手术指征是由肿瘤因素和患者特点决定的。肿瘤因素包括根治性切除的可能性和长期预 后，患者因素包括患者身体状况对手术的耐受力，重要器官的功能等。挽救性手术的术后并发症发生率 显著高于单纯手术或接受过术前化放疗（放疗剂量小于 50 Gy）的患者。 报道的并发症发生率，呼吸系统并发症如肺炎发生率为 9% ～ 62%，吻合口瘘发生 率 14% ～ 39%。还要特别留意的是，挽救性手术后 由于组织缺血引起的并发症，如气管坏死、穿孔和胃 壁坏死等发生率也显著高于常规手术。据报道，挽 救性手术的住院期间死亡率达 7% ～ 22%，显示出该 手术的高风险。在准备行挽救性手术前，高并发症 发生率和高住院死亡率需要被充分考虑。 至于术后生存率，文献报道术后 5 年生存率 25% ～ 35%。只有得到治愈性切除的患者，才有可 能长期生存。实践中，非治愈性切除率可能达到所有患者的 12% ～ 50%。由于非治愈性切除的预后很差，所以术前一定要充分评估。 手术患者的预后 在美国，经膈肌裂孔食管癌手术是一个标准术式。因为西方与日本的食管癌患者在病理类型、发病部位等方面差异很大。文献报道，接受手术的食管癌患者，在美国的 5 年生存率为 25% 或更低，而在日本的 5 年生存率为 44.1%。NCCN 指南定义的手术指征也与日本指南不同。 来源：中国胸心血管外科临床杂志作者：秦建军 李印 |
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