深度解读：甲状腺结节诊治指南

雨润秋实 2016-09-04

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本文编自：《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》

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前言

2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》?。
历时1年多，2012年8月8日发布。

四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作；?
本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节诊断治疗的实践经验；
充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华?；
目前四个学科都能够接受和认可的《指南》；

实用性、公认性、先进性、时效性

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内容包括：

甲状腺结节的良恶性鉴别
细针穿刺活检（FNAB）结果判定
甲状腺结节手术治疗的适应证

共16个问题、23条推荐建议

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指南编写依据?

以2009年美国甲状腺学会（ATA）的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》为蓝本?；
参考2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）《甲状腺癌诊治和随访指南》；?
参考2010年美国临床内分泌医师协会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）《甲状腺结节诊治指南》等权威文献?；
能够反映本领域的最新进展和普遍共识。

推荐分级

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病因及分类

增生性结节性甲状腺肿
肿瘤性结节

良性肿瘤

恶性肿瘤

囊肿
炎症性结节

问题1.甲状腺结节的定义

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变；
虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节?；
体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。

问题2.甲状腺结节的患病率

一般人群中甲状腺结节的患病率

触诊: 3%-7%

高分辨率B超: 20%-76%

尸检: 约50%

女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高；
人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%；
绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%。

问题3.甲状腺结节的评估要点?

良恶性甲状腺结节的临床处理不同。
对患者生存质量（quality of life, QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。
甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。

推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别（推荐级别A）

问题4.甲状腺结节的临床表现?

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。
部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状

声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。

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下述病史和体格检查结果是：甲状腺癌的危险因素

①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；?

②全身放射治疗史；?

③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；?

④男性；?

⑤结节生长迅速；?

⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变；?

⑦伴吞咽困难或呼吸困难；?

⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；?

⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。?

问题5.甲状腺结节的实验室检查 ?

所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平

TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。?

甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。

因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。

降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct >100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较低，

因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。

推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平（推荐级别A）

推荐1-3：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别F）?

推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测

（推荐级别I）

问题6.超声检查在甲状腺结节评估中的作用?

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法

对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（¹⁸F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查；

超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在；

确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况?；

评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点

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触诊与甲状腺超声检查比较

通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节。
在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节。
体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节。

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超声检查在甲状腺结节评估中的作用?

某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别?；
通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关?；
近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究。

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下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性?

①纯囊性结节；?

②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。

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而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大?

①实性低回声结节；?

②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；?

③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；?

④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；?

⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。

如淋巴结呈圆形

边界不规则或模糊

内部回声不均

内部出现钙化

皮髓质分界不清

淋巴门消失或囊性变

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高清晰甲状腺超声检查

结节恶性变的特征：

微小钙化

结节边缘不规则

结节内血流信号紊乱

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评价：

三个特征特异性高，均达到>80%，但敏感性较低，29%-77.5%；
单独一项特征不足以诊断恶性病变；
如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。

正常甲状腺

甲状腺腺瘤

甲状腺癌

甲状腺混合性肿物

甲状腺实性占位（粗大钙化）

甲状腺实性占位（微小钙化）

推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A）?

推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C）

问题7.甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用

受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径>1cm的甲状腺结节。?
在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺¹³¹I或^99mTc（高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。
“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。
热结节10%

甲状腺核素扫描

“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织

“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近

“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织

推荐1-7：直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺¹³¹I或^99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）

问题8.其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用

在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。
拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查——显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。?
CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的¹³¹I显像检查和¹³¹I治疗。

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¹⁸F-FDG（2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖）PET显像?

¹⁸F-FDGPET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态?；
并非所有的甲状腺恶性结节¹⁸F-FDGPET都是阳性（敏感性）?；
某些良性结节也会摄取¹⁸F-FDG（特异性）?；
因此，单纯依靠¹⁸F-FDGPET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。

推荐1-8：不建议将CT、MRI和¹⁸F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别E）

问题9.细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用

FNAB诊断甲状腺癌

敏感度 83%（65-98%）特异度 92%（72-100%）

阳性预测率 75%（50-96%）假阴性率 5%（1-11%）

假阳性率 5%（0-7%）

FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤?
术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案

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诊断试验的评价

灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。

Sn=a/(a+c)

特异度(Sp)：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。

Sp=d/(b+d)

阳性预测值(+Pv) ：

是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的百分比。

即如果诊断试验阳性，试验本身正确的概率。

+Pv=a/(a+b)*100%

特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高。

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细针穿刺抽吸活检（FNAB）?

凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查
但在下述情况下，FNAB不作为常规：

①核素显像为有自主摄取功能的“热结节”

②超声提示为纯囊性的结节

③超声影像已高度怀疑为恶性的结节

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如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：

①超声提示结节有恶性征象；

②伴颈部淋巴结超声影像异常；

③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；

④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；

⑤18F-FDG PET显像阳性；

⑥伴血清Ct水平异常升高。

与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：

在同一结节的多个部位重复穿刺取材；
在超声提示可疑征象的部位取材；
在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。
经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。

细针穿刺抽吸活检结果判定

推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A）

推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别B）

问题10.协助评估良恶性的其他方法

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前瞻性研究证实：

经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。?
检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。

推荐1-11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。（推荐级别C）

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判断甲状腺结节良恶性时须注意

结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；
结节的良、恶性与结节是否可触及无关；
结节的良、恶性与结节单发或多发无关；
结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。

问题11.甲状腺结节的随访

对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。
对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。
对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。
每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。
部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或¹³¹I治疗者）还需随访甲状腺功能。

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甲状腺结节的随访?

如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。
“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；?
对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。

推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。（推荐级别C）

推荐1-13：体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。（推荐级别B）

问题12.良性甲状腺结节的治疗方法?

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。
少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（RAI）即¹³¹I治疗，或者其他治疗手段。

问题13.良性甲状腺结节的手术治疗

下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：

出现与结节明显相关的局部压迫症状；?
合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；?
肿物位于胸骨后或纵隔内；?
结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。?因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。

推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。（推荐级别B）?

推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别A）?

推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别E）

问题14.良性甲状腺结节的非手术治疗

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TSH抑制治疗：

TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积。
不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节。
可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用。
如要使用，目标为TSH部分抑制（正常值下限）。

良性甲状腺结节的非手术治疗

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¹³¹I治疗：

主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节?
出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐¹³¹I
治疗?处于妊娠期或哺乳期是¹³¹I治疗的绝对禁忌证
如¹³¹I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予¹³¹I治疗或采取其他治疗方法
¹³¹I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加

其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：

超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）?
经皮激光消融术（PLA）?
经皮射频消融（RFA）

PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。

采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性。

推荐1-17：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、¹³¹I治疗、PEI、PLA和RFA。（推荐级别E）?

推荐1-18：¹³¹I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌¹³¹I治疗。（推荐级别A）?

推荐1-19：如¹³¹I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予¹³¹I治疗或采取其他治疗方法。（推荐级别B）?

推荐1-20：¹³¹I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T₄替代治疗。（推荐级别A）

问题15.儿童甲状腺结节的处理?

儿童甲状腺结节的患病率低于成人。

美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7‰。
国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结节占66.7%，男女比为1:1.4。?

儿童的甲状腺恶性结节多为DTC（分化型甲状腺癌），另有约5%为MTC（甲状腺髓样癌）。10岁以上的患儿中，女性甲状腺癌的发病率高于男性。

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儿童甲状腺结节的处理?

对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB，均与成年患者基本相同。?
FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86-100%，特异性为65-90%。?
对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性/可疑恶性结节的主要治疗手段。

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在下述几个方面与成年患者有所不同：?

① 慎行颈部CT检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。?

②儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右^[38]，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。?

③儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高^[39,40]。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行¹³¹I治疗。

④ 甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测^[41]。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低（根据RET基因突变位点评估）而定。?

⑤ 儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后^[39,40]。DTC的长期生存率超过90%；MTC的5年和15年生存率均超过85%，但30年生存率较低（约15%）。儿童甲状腺癌的复发率约为10-35%。

推荐1-21：对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。（推荐级别A）?

推荐1-22：儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。（推荐级别B）?

推荐1-23：甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。（推荐级别A）

问题16.妊娠妇女甲状腺结节的处理?

妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同?
妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗?
FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行?
恶性结节手术时间：在妊娠的3-6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行?
如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行

成人甲状腺结节的临床评估和处理流程