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CSP2016：北京大学闫俊教授讲解「强迫症的治疗流程及药物治疗」 闫教授首先公布了《中国强迫症防治指南》中证据和推荐分级标准。 1. 证据分级标准  ?2. 推荐分级标准 imgLoading ?治疗目标、原则和策略 1. 治疗目标 强迫症状显著减轻，社会功能基本恢复，能够有效的应对压力，减少复发； 症状减轻到对社会功能和生活质量影响较小，比如强迫症状每天花费时间少于 1 小时；强迫症状伴随的焦虑在可以耐受的范围内；能够带着「不确定感」生活；对日常生活的影响很小； 对于难治性，应最大限度减少症状的频率和程度，尽可能让患者接受带着症状生活，尽量减少疾病对生活质量和社会功能的影响。 2. 治疗原则和策略
一线治疗 1. 单一 CBT 治疗
2. 单一 SSRIs 治疗 病情较重、伴有有躯体疾病或其他精神疾病，先前对药物治疗反应良好、不能配合心理治疗或者无法获得心理治疗、愿意采用并且可以获得药物治疗的患者； 可根据证据标准及推荐标准，权衡药物疗效和安全性，推荐适宜的治疗药物。 3. 联合 CBT 和 SSRIs 治疗 临床证据显示，SSRIs 联合 CBT 治疗对一部分患者的疗效优于单一治疗； 单一治疗效果不佳，共病可被 SSRIs 有效治疗的精神疾病，患者希望缩短 SSRIs 治疗疗程。 药物策略 1. CFDA 批准的强迫症治疗药物剂量范围（mg/d） imgLoading ?2. 药物治疗初期，一些敏感个体不良反应； 3. 应对患者担心； 4. 疗效与剂量相关，较高剂量（常高于药物治疗抑郁障碍或其他焦虑障碍）并持续足够时间 [1/A]； 5. 起效时间在治疗后 4~6 周，有些需要 10~12 周才起效，持续治疗 1 年后病情仍然持续改善； 6. 难治性或部分有效，权衡获益和安全性风险后增加药物剂量，甚至超说明书推荐剂量（需要系统评估、获得知情同意、密切监测，伦理委员会审核同意）； 7. 起效时间舍曲林（50~200 mg/d）早于氟西汀（20~80 mg/d）[2/C]；艾斯西酞普兰（20 mg/d）早于帕罗西汀（40 mg/d）[3/C]，到治疗终点，疗效无差异； 8. 停药——很高复发风险（24%~89%），尚无明确指标可用于预测复发； 9. 终止治疗前，需考虑疾病严重度、病程、既往发作次数、既往停药后的复发情况、是否还有残留症状以及目前的心理社会应激等； 10. SSRIs 和氯米帕明为非成瘾性药物，突停或减量过快，会发生停药反应； 11. 采取逐渐减量策略，如每 1-2 月减掉药物剂量 10%～25%； 12. 停止 SSRIs 治疗后，可以换为 CBT 长期治疗，继续长期治疗，可进一步降低复发风险。 imgLoading 图 4《中国强迫症防治指南》中关于药物相互作用的列举 不良反应 1. 5-羟色胺综合征； 2. 撤药综合征：氟西汀最少，帕罗西汀、氟伏沙明等较舍曲林、西酞普兰和艾斯西酞普兰更常见； 3. 代谢综合征； 4. 自杀：18~25 岁成年早期患者中使用的黑框警示； 5. 药物过量的处置； 6. 药物相互作用； 7. 预防和早期识别最重要。 治疗流程 imgLoading 图 5《中国强迫症防治指南》中强迫症的治疗流程
利培酮 [1/A]、阿立哌唑 [1/A]、氟哌啶醇 [1/B]、奥氮平 [1/C]、喹硫平 [1/C] 等在内的抗精神病药作为 SSRIs 治疗的增效药； 对一种抗精神病药物增效治疗无效的患者可能对另一种药物有效； 需要注意部分增效药物本身有导致或加重强迫症状的风险，如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利培酮等。 2. 经 SSRIs 初始治疗无效的患者，换用不同的 SSRIs 治疗 但预测新的 SSRIs 治疗有效率的证据目前尚不足； 临床经验显示，第二种 SSRIs 治疗的有效率约为 50%，而该有效率会随着失败治疗经验的增加而降低。 3. 如果上述治疗策略均无效，加用其他增效药物，如氯米帕明 其他精神类药物具有增效作用，包括：文拉法辛 [1/B]、度洛西汀 [3/C]、米氮平 [2/B]、美金刚 [2/B]、曲唑酮 [2/C]、圣约翰草 [2/C]、丁螺环酮 [2/C]、拉莫三嗪 [2/C]、托吡酯 [2/C]、氯硝西泮 [3/C]、锂盐 [2/D]，但仍需更多的临床研究证实确切的增效作用； 一些非精神类药物，包括：吲哚洛尔 [2/B]、恩丹西酮 [2/B]、格拉司琼 [2/B]、普瑞巴林 [3/C]、利鲁唑 [3/C]、吗啡 [3/C]、D-环丝氨酸 [3/C]、肌醇 [3/C] 等。这些增效治疗药物，还需要大样本研究对其疗效进行验证。 4. 在一线、二线和增效治疗均无效的情况下，可以考虑使用物理治疗，但疗效尚不确切，使用物理治疗时需注意权衡治疗风险与获益。 经颅磁刺激（TMS）：有临床证据，无创，癫痫风险； 电抽搐治疗（ECT）：不推荐 ECT 治疗强迫，但对伴有严重抑郁症状、精神病性症状或共病抽动秽语综合征等有效，副作用关注； 深部脑刺激（DBS）：FDA 批准 DBS 治疗「慢性、严重的强迫症」，侵入性，昂贵； 迷走神经刺激（VNS）：研究非常有限。 5. 重新评估诊断是否正确 评估影响治疗的躯体疾病和精神障碍共病状况； 患者对治疗依从性如何； 是否存在社会心理压力； 家庭成员对症状影响； 药物耐受性； 是否足量足疗程； 是否做过系统心理治疗等。 难治性强迫症 至少经过 3 种足够剂量和足够疗程的 SRIs（其中 1 种为氯米帕明，SRIs 包括 SSRIs 和氯米帕明），联合过至少 2 种非典型抗精神病药物作为增效剂，并在使用足剂量 SRIs 治疗同时做认知行为治疗 3 个月，在以上所有治疗中均无明显效果。（足疗程：服药至少 12 周；无效：治疗后 Yale-Brown 强迫量表减分率＜25%）。 难治性抑郁并无特异的治疗，首先务必要重新确定诊断，确认难治性后推荐采用以下方案：换用高剂量 SSRIs、尝试其他新型药物、联合用药、加强心理治疗、物理治疗。 共病治疗 共患抑郁障碍：升级为抑郁障碍治疗； 共患双相障碍：加用锂盐、抗惊厥药或第二代抗精神病药； 共患焦虑障碍：注意焦虑影响药物依从性； 共患精神病性障碍：首选单一抗精神病药或抗精神病药联合 SSRIs； 与抽动症相关强迫症：选择 SSRIs 联合利培酮、阿立哌唑或氟哌啶醇； 共患强迫相关障碍：药物联合 CBT； 共患物质相关及成瘾障碍或冲动控制障碍：考虑治疗成瘾障碍药物； 共患进食障碍：氟西汀是贪食症的一线药物； 共患囤积障碍和注意缺陷多动障碍：药物联合 CBT，有 ADHD 病史的难治性强迫症，酌情考虑加用兴奋剂； 共患孤独谱系障碍：首选 SSRIs，其次氯米帕明，SSRIs 联合非典型抗精神病药物； 共患人格障碍：心理动力学治疗或个别心理治疗。 共患躯体疾病：共患癫痫、心律失常、充血性心衰或血压异常、以及超重的患者，慎用氯米帕明，共患偏头痛服用曲坦类药物治疗、或共患帕金森病可选择 SSRIs 治疗，共患糖尿病的患者，慎用第二代抗精神病药物。 |
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