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讨论：定位及定性诊断？鉴别诊断？ 综合各位老师分析： 患者的青年男性，慢性起病，主要表现为先后出现的双上肢无力伴肌肉萎缩，近端明显，无感觉及自主神经障碍。 查体双侧咽反射迟钝，左上肢远端肌力5级，近端肌力4+级，右上肢远端肌力4+级，近端肌力4级，双下肢近端远端肌力均为5级，双上肢近端、远端肌肉均有萎缩，双侧肱二头肌反射（-），双侧肱三头肌反射、桡骨膜反射（+），双侧膝腱反射（+++）。常规化验检查无特殊。
定位诊断： 双上肢下运动神经元损害明确（可定位于前角，前根，神经丛或周围神经）；双侧膝反射活跃提示可能有侧索受损，病理征阴性则不支持，考虑为患者特异性；双侧咽反射迟钝提示多周围神经受损或病变累及延髓疑核。患者先后出现双侧症状，不伴有根性痛，纯运动受累，前根或神经丛病变暂不考虑，需进一步肌电图检查定位于前角或周围神经。 定性诊断： 前角病变：考虑进行性脊肌萎缩，脊肌萎缩症，平山病，脊髓型颈椎病，肯尼迪病，连枷臂综合征，副肿瘤性运动神经元综合征等可能 周围神经病变：考虑多灶性运动神经病，慢性运动轴索性神经病等可能
进行性脊肌萎缩发病年龄约30岁，男性多见；表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等肢体下运动神经元功能缺损症状体征；首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂和肩胛带肌，从下肢开始萎缩者少见，远端萎缩明显，肌张力和腱反射减低，无感觉障碍，括约肌功能不受累。该患者近端起病，明显重于远端，不支持。
脊肌萎缩症为常染色体隐性遗传，可分为婴儿型、少年型及中间型。共同特点是脊髓前角细胞变性，临床表现为进行性、对称性，肢体近端为主的广泛性弛缓性麻痹与肌萎缩。该患者发病年龄较晚，先出现右上肢无力，时隔2年多才累及左上肢，不支持。
平山病表现为青春早期隐袭起病的手及前臂尺侧远端肌肉无力，随病变进展逐渐出现相应肌群萎缩，多为单侧损害，部分也可表现为不对称双侧损害。多数病人有“寒冷麻痹”，即暴露在寒冷环境中无力症状明显加重；束颤安静状态多不出现，但在手指伸展时常发生；患者受累肢体腱反射正常或偶可低下，通常无疼痛、麻木等感觉障碍表现，也无锥体束征、括约肌功能障碍等。病情在起病后缓慢进展，但绝大多数患者在以后数年内病情可自然中止。该患者近端明显重于远端，不支持。
脊髓型颈椎病：颈椎病多有肢体麻木，无延髓症状和束颤，无舌肌萎缩，常有压迫平面根性刺激症状及平面以下出现上运动神经元损害，颈髓MRI可见与症状相对应的椎间盘突出。该患者只有运动症状，无下肢体征，不支持。
肯尼迪病是X性连锁隐性遗传病，可于15~60岁发病。青春期症状主要是肌肉痉挛和疼痛，全身和咀嚼肌疲劳，男性乳房女性化；中年男性病程进展缓慢，常在发病前有多年的肌肉痛性痉挛。主要表现为肢体近端（肩胛带和骨盆带）肌肉萎缩和无力，并随病情进展波及到远端，下肢重于上肢。延髓运动神经元所支配的肌肉也累及，出现舌肌萎缩和震颤、吞咽困难、构音不良和面肌无力，常伴有肌痛和肌束震颤，感觉正常，某些病例伴有位置性和动作性震颤。腱反射减弱或消失，无上运动损害的症状和体征。患者可出现女性乳房发育（50%~70%）等性器官和性征的异常，睾丸萎缩和生育能力降低。该患者单纯上肢受累，无内分泌改变，无肌肉痉挛及疼痛，不支持。
连枷臂综合征是ALS的变异型，平均发病年龄约57岁，男女患病比例为9:1，典型表现为进行性近端为主的双上肢无力和萎缩，没有或仅有其他节段轻度受累的表现，球部和下肢没有明显的功能受累。由于三角肌、冈上下肌、胸锁乳突肌、小圆肌以及手部肌肉萎缩，出现双上肢肩部下沉以及旋前的特殊姿势，又称为“桶人综合征”。大多数患者在疾病后期出现球部或下肢电生理异常表现，表现为皮质及周围神经的兴奋性增高。该患者17岁发病，需谨慎考虑。
副肿瘤性运动神经元综合征临床表现为运动神经元病的肿瘤远隔症状,与运动神经元病 症状相似，常伴发于支气管肺癌、霍奇金病和其他淋巴瘤等。抗Hu抗体阳性,肿瘤标志物阳性，影像学检查等查找到肿瘤可确诊。该患者年轻，血肿瘤标志物阴性，不支持。
多灶性运动神经病好发于20～80岁，多见于男性，主要表现为进行性非对称性肢体无力，以远端受累为主，可有很轻的感觉障碍，常伴肌萎缩，肌萎缩与肌无力不平行，肢体运动功能障碍为突出表现，上下肢均可受累，上肢重于下肢，远端重于近端。少数患者可有一过性的肩部疼痛和轻度的感觉异常，但无肯定和恒定的感觉障碍。该患者近端重于远端，不支持。
慢性运动轴索性神经病也可隐匿起病，患者上、下肢均可受累，但以下肢更为多见，亦可向上累及球部，出现吞咽障碍以及呼吸困难等。但是，此诊断是暂时性诊断，部分患者在随访后最终修正诊断为运动神经元病。 连枷臂综合征( FAS)于1998年Hu等正式提出。其临床特征为显著性对称性双上肢近端为主的萎缩和无力，特别是以冈上肌、冈下肌、三角肌等上肢近端肌肉萎缩为主。而在疾病早期相对长的时间内球部和下肢肌肉受累轻微。病理表现为前角运动神经元均有明显丢失,残留神经元内可见Bimina小体、泛素阳性的类似染色质包涵体及路易小体样的包涵体,但此种前角病变集中于颈髓,腰髓、脑干的运动神经元相对完好，同肌萎缩侧索硬化(ALS) 的病理改变相同。 大多数患者具有或能够发展到下肢出现锥体束征，肌电图提示3个区域以上的神经源性损害,依据Escorial诊断标准,均符合确诊或拟诊的肌萎缩侧索硬化。所以连枷臂综合征首先是肌萎缩侧索硬化，要符合ALS或很可能的ALS的诊断标准。其次，传统上运动神经元病根据受累及的部位不同可分为不同的临床类型如上、下运动神经元同时受累的经典(ALS);以上运动神经元为著的原发性侧索硬化(PLS)和以下运动神经元为著的进行性肌萎缩(PMA)等。同理根据连枷臂综合征特征性的受累部位，分析其有可能是肌萎缩侧索硬化的特殊临床变异亚型。
诊断要点（2012年7月中国神经免疫学和神经病学杂志） （1）临床上显著的上肢下运动神经元体征，该体征符合进行性发展趋势； （2）以上肢近端的肌无力和肌肉萎缩为特征； （3）在病程中允许出现上肢的病理反射或深反射活跃，但不能有上肢的肌张力增高或者肌阵挛； （4）在上肢下运动神经元体征出现12个月以内不能出现临床上明显的其他节段下运动神经元体征； （5）仅有上肢远端的无力或肌萎缩而不具备上肢近端受累的病例不能诊断。
在临床上, 连枷臂综合征首先要与脊髓型颈椎病相鉴别,连枷臂综合征的患者一般均同时合并有颈椎退行性改变,容易造成误诊。可通过是否有球部、胸、腰区域临床或临床下(神经电生理)下运动神经元症状和体征,是否合并有感觉障碍和括约肌障碍相鉴别。而连枷臂综合征的上运动神经元的症状和体征可与以下运动神经元损害为主的疾病如脊肌萎缩(SMA)、多灶性运动神经病(MMN)、Kennedy 病、单克隆丙种球蛋白血症等相鉴别,同时需进一步行SMN 基因、雄激素受体CAG、节段性运动传导速度、血免疫球蛋白等检测明确诊断。另外，根据连枷臂综合征特殊的肌肉萎缩部位和神经肌肉活检的病理检查结果与线粒体肌病、包涵体肌炎(IBM)等特殊肌病相鉴别。 值得关注的是连枷臂综合征中男性患者显著高于女性，男女比例约为9∶ 1，预示男性性基因的某些因素在发病中起重要作用,有着较为特殊的发病机制。基因检测显示，该病尚可能与超氧化物歧化酶-1基因突变有关，而超氧化物歧化酶-1突变经常出现于家族型肌萎缩侧索硬化人群中。有报道指出，散发患者可合并HIV感染、干燥综合征及Lyme 病，部分病例经丙种球蛋白治疗可部分缓解提示免疫因素及感染因素可能参与该病的发生。 FAS目前暂无特殊治疗，利鲁唑是否有效尚存争议；但根据目前所有小样本的连枷臂综合征生存期显示，连枷臂综合征的预后要好于经典的ALS，5年生存率可达52.6%，10年生存率可达13%。 
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