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一、临床基础 1.消化性溃疡的病因与促成溃疡的外部因素 （1）病因 ①胃酸和胃蛋白酶的刺激和腐蚀作用 ②幽门螺杆菌感染：最重要因素 ③十二指肠胃反流 （2）促成溃疡的外部因素 ①遗传因素 ②地理区域和环境因素 ③精神因素 精神刺激、恐吓、工作压力，生活节奏紧张，常引起本病发生及加重。 ④饮食因素 饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则进食等。 ⑤药物及化学品的刺激 ⑥吸烟 2.消化性溃疡的临床表现——疼！ 症状特点：长期、反复、缓解期与发作交替、部位和时间具有规律性、有季节性发作（秋冬及冬春季之交发作） ①疼痛： ※胃溃疡（饱时疼）：常在餐后0.5-1h疼痛，持续1～2h消失； ※十二指肠溃疡（饿时疼）：餐后2～3h开始疼痛，进餐可缓解 ②伴随恶心、呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。 ③发作期间上腹部常有局限性压痛。 十二指肠溃疡压痛点在中线偏右；胃溃疡压痛点多在中线偏左。 ④胃酸分泌发生变化 十二指肠溃疡——胃酸分泌升高或正常 胃溃疡——胃酸分泌多数正常，也可降低。 ⑤X线钡餐检查、确诊靠内镜 （3）并发症 ①出血 呕血，柏油样便，面色苍白、血压下降 ②穿孔 上腹部剧痛,继而扩散至满腹，伴有出大汗、恶心、呕吐、血白细胞计数增多 ③幽门梗阻 饱胀、反复发作性呕吐，呕吐物中有隔餐或隔夜食物 ④癌变 疼痛性质改变，明显消瘦、贫血 ⑤老年人特点 平时症状轻微，出血和穿孔往往是首发表现 胃溃疡与十二指肠溃疡的主要区别
二、治疗与合理用药 1.消化性溃疡的非药物治疗 无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、避免吸烟；减轻焦虑和紧张；消除忧伤的情绪；避免口服对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林等非甾体抗炎药。 2.消化性溃疡的常规药物治疗——联合治疗 ①口服抗酸药 ——中和胃酸，多为弱碱性药物 碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、氧化镁等。餐后1～2h服用。 ②口服抑酸剂（抑制胃酸分泌） a.组胺H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁 b.胃泌素受体阻断剂：丙谷胺 c.胆碱受体阻断剂：哌仑西平 d.质子泵抑制剂（PPIs）：奥美拉唑、兰索拉唑 ③胃黏膜保护剂： a.硫糖铝（既是抗酸药，又是粘膜保护剂）； b.前列腺素类似物（米索前列醇、恩索前列素） c.促进前列腺素分泌的药物（吉法酯） d.铋剂（铝酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋） ④解除平滑肌痉挛和止痛 阿托品、溴丙胺太林 3.幽门螺杆菌感染治疗与根治方案 对HP有效药物：拉唑类、铋剂、抗菌药物。 ①抗HP的一线方案（三联疗法，疗程1～2周） ◆方案——拉唑类或铋剂+2种抗菌药 ◆可选抗菌药物有：甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮，5中选2！ “甲硝唑呋喃唑，阿莫克拉四环素” ◆也可用替丁类替代拉唑类，但根除率可能会有所降低。 ②抗HP的二线方案（四联疗法） ◆方案——拉唑类+铋剂+四环素+甲硝唑（或呋喃唑酮） ◆优势：对耐甲硝唑的幽门螺杆菌更有效，但对于一线治疗失败者，改用二线疗法时，尽量避免应用甲硝唑类。 4.抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护 （1）抗酸药 餐后1～2h服用；剂量过大可导致代偿性胃酸分泌过多； 引起腹泻（镁剂）或便秘（钙剂、铋剂、铝剂），复方制剂可避免； 碳酸氢钠因可以产气，有可能导致溃疡穿孔。 （2）H2受体阻断剂——替丁类 餐后或睡前服用（西咪4次给药法，法莫睡前1次给药法）； 不宜与促胃动力药吗丁啉、西沙比利合用； 可产生幻觉、定向力障碍，服药6h后工作； 妊娠、哺乳期禁用； 儿童、急性胰腺炎、肝肾功能不良者慎用； （3）质子泵抑制剂——（PPIs：拉唑） ★与其他药物的相互作用： 奥美拉唑/兰索拉唑/泮托拉唑→抑制肝药酶CYP2C19、CYP3A4 →抑制地西泮、苯妥英钠、华法林、氯吡格雷在肝中的代谢 延长“泮/英/华/雷”的半衰期→增加不良反应发生率。 ★偶有疲乏、嗜睡的反应，精密操作者慎用；雷贝拉唑与其他药物的相互作用较少。 ★对孕妇及儿童的安全性尚未确立，不推荐用于长期维持治疗； ★不耐酸，多为肠溶制剂，不宜嚼碎。 （4）胃黏膜保护剂 硫糖铝——空腹或餐前0.5-1h服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8周； 铋剂——餐前0.5-1h服用，服用后粪便色泽可能变黑，此为正常现象。 （5）根治Hp的治疗中注意避免耐药菌株的产生，防范措施有： ①严格掌握Hp根除的适应证，选用正规和有效的治疗方案； ②联合治疗，避免使用单一抗生素或抗菌药物，提倡在治疗前作药敏试验；对根除治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验； ③对根除治疗失败者，尽量避免应用甲硝唑类药。 ④PPI三联方案必要时可使用2周； ⑤间隔治疗； |
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