一枚留置针为何敢用 41 天？

上周，护理时间发布了「留置针堵管不滴要不要拔掉？试试这些办法或许还有救」一文，尤其是留置时间，引发了护理同行的不少争议。

今天，本文将会结合「留置针竟可以留置41天」的临床案例，与大家一起探讨以下问题。   

分享真实案例：一枚留置针用了 41 天 

患者李某，女，70  岁，胰腺癌，糖尿病。因治疗需要，于 2016 年 5 月 26 日在左前臂行外周静脉留置。

7 月 5 日，李某输液结束，小龚护士帮她拔掉了已经使用 41 天的留置针，当班护士评估，李某的留置静脉并没有红肿热痛及条索状改变，也没有感到任何不适，李某输液时及拔除留置针后的照片见图 1、图 2 。

那么大家的问题就来了。

问题 1  留置针使用了 41 天，超期使用有依据吗？

2013 年 11 月 14 日发布、2014 年 5 月 1 日实施的我国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》规定：外周留置针使用时间为 72-96 h。目前大部分医院遵循这个规定。

外周静脉留置针到底使用多久需要更换？

2013 年最新的 Cochrane 系统评价认为 72-96 h 更换留置针与出现临床指征时更换留置针，两组在导管相关血流感染、静脉炎的发生率方面没有统计学差异，而出现临床指征时更换留置针的费用则明显低于 72-96 h 更换组。而出现拔管的临床指征，是指留置针穿刺部位发生以下情况中的任何一种：①滴速减慢或不滴；②局部有渗出；③穿刺点周围发红、有压痛；④患者主诉穿刺部位出现明显不适。

复旦大学循证护理中心许丽春、胡雁撰写的「成人外周静脉留置针更换时间的最佳实践」中表示：

建议医疗机构采用出现临床指征时（如滴速减慢或不滴，渗出，穿刺点周围发红、压痛，患者主诉穿刺部位出现明显不适等情况）更换留置针，而非每 72-96 h 更换一次。

为了减少留置针相关并发症的发生率，建议每个班次观察留置针穿刺部位的情况；当出现留置针相关并发症，如炎症、渗出和堵管时，应及时拔除。

2015 年考克兰数据库的一篇系统综述《根据临床指征还是根据常规更换外周静脉留置针》的结论指出「可以根据临床指征更换留置针。」

2016 年，英国麻醉师协会已将「不提倡 72 ～ 96 小时常规更换留置针」写入指南《安全血管通路 2016》。

总结：留置针穿刺是一种有创操作，未发生拔管指症的「定时更换」，不仅增加患者不适和医疗费用，也增加了护理人员的工作负担。

但每个医院的规定不同，使用的留置针不同，不能一概而论。即使留置针可以非每 72-96 h 更换一次，但护理人员必须每班评估穿刺部位的情况，当出现留置针相关并发症时，应及时拔除留置针。

问题 2  时间越长是否增加感染的风险？

这个案例，并没有发生感染。但如果问题换成留置 41 天是否出现并发症？我的回答是肯定的。

在使用了 31 天时，李某曾主诉穿刺局部阵发性刺痛，NRS 评分 2 分。原因是当天临时输注了 20% 脂肪乳剂 250 ml，但是当班护士评估后，通路回血好，滴速畅，局部无红肿现象。护士告知继续观察，如果次日症状未减轻就予拔除，同时给予更换水胶体透明贴固定，见下图 3。

图 2  留置 31 天，输注脂肪乳剂后出现疼痛，更换水胶体敷贴固定。

经处理，李某次日未诉不适，自主要求继续保留使用，直至出院时拔除留置针。

问题 3   能用 41 天是不是因为留置针材质好？

就笔者多年临床工作经验来谈，这和留置针材质是有关系的。首先声明：本文不推广任何品牌，这枚留置 41 天的留置针是某公司的安全型留置针，每支价格 40 多元，大部分患者可以承受。

之前没有感觉到这款留置针的好处，但是多次听科里护士们说这款留置针大部分都能留到病人治疗结束为止。

我开始疑惑：到底是什么原因呢？于是便阅读产品介绍：该导管进入血管 30 分钟后会软化 73%，在血管中呈漂浮状态，能减少对血管的刺激和静脉炎的发生。如下图所示：

经过临床使用后比较，确实发现这类导管的好处。有兴趣的护理同行可以就此做一个临床研究，是个不错的选题。

问题 4  超时不拔针 患者不会投诉？

李某再次入院复查时仍需静脉输液，还在原来留过的41天的那条静脉上留置了一枚新的留置针，使用了 10 天，出院当天才拔针。

出院前，李某家属还就此特意写了一封感谢信感谢责任护士。

大家试想：病人觉得用的好，减轻每次扎针的痛苦，减少重新换针的费用，他为什么要来投诉你呢？

到目前为止，我在临床工作中还没有收到因为留置针超时使用引起的纠纷和投诉。倒是有不少病人只留了 1 天，出现了静脉炎或堵管会抱怨：「人家用了 3～4 天，我为什么才留了 1 天就不能用了？」

最后提醒：

1. 未发生拔管指征的「定时更换」，并不一定是临床最佳选择。

2. 静脉留置针每班的评估是必不可少的，如果出现拔管的临床指征时要及时处理。

3. 沟通很重要，有纠纷倾向的病人还是按照院内标准规定的时间执行。

护理工作应具有辩证思维，根据时间、根据对象、根据情况而变通，以上分享参考了最新文献，但案例仅是个人经验，还请大家具体情况还需具体分析，参照各家医院的规定执行。

参考文献：

1.WebsterJ,Osborne S,RickardCM,NewK.Clinically-indicated replacement versus routinereplacementof peripheral venouscatheters. Cochrane Database ofSystematicReviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD007798. DOI:10.1002/14651858.CD007798.pub4.

2.Association of Anaesthetists ofGreatBritain and Ireland. Safe vascular access.2016. Anaesthesia 2016; 71:573-585.

3. 许丽春，胡雁. 成人外周静脉留置针更换时间的最佳实践 [J]. 护士进修杂志，2015，30（11）：1015-1017.