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最近，在北京大学心血管转化医学论坛2016暨首届北京大学国际心脏康复教育论坛上，中国人民解放军总医院主任医师任艺虹教授做了题为“H型高血压与脑卒中防控——从循证到精准”的报告。 中国的高血压患病人群非常多，几乎占总人口的三分之一。其中，又以脑血管事件的发生率为最高。脑卒中的死亡率基本和肿瘤所致死亡率相当。所以，如何防控高血压脑卒中成为我们需要关注的重点之一。 中美对比 11项国际抗高血压RCT临床试验结果表明：中国高血压人群脑卒中发生率比欧美西方国家高得多。中国高血压人群的脑卒中与心肌梗死发生比值为6.56—13.00，远大于西方人群的1.02—1.63。在中国，H型高血压所占比例比较大，约占到所有高血压人群的75%。研究发现，伴同型半胱氨酸升高的高血压卒中的发生率比普通的高血压高。 在调查当中，中国高血压人群叶酸缺乏大概占20%-60%，而在美国仅占0.06%，差异非常大。在叶酸和同型半胱氨酸代谢中有一个很重要的环节就是四氢叶酸还原酶，它可能发生等位基因的基因型突变。其中TT基因型突变率在我国为25%，在美国白人人群当中为12%。 我们国家高血压人群中75%是同型半胱氨酸水平高的，其中TT基因型又占25%，还有相当一部分人不在其中。那么对于高血压的治疗，我们需要了解患者的同型半胱氨酸水平和基因型，来确定未来的治疗方式。 传统的危险因素——高血压、高血糖、高血脂是非常重要的，美国人群的“三高”比例比中国的高得多，但事实是，美国的脑血管事件的发生率却是下降的。任教授表示，传统的危险因素不能解释卒中高发的原因。 血浆同型半胱氨酸水平的升高是促使脑血管事件发生率增高的因素之一。中国高血压人群血中同型半胱氨酸平均水平为15μmol/L，美国高血压人群血中同型半胱氨酸平均水平为8-10μmol/L。血中同型半胱氨酸水平超过10μmol/L为异常的情况。相对应的，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T基因型的发生率在中国是25%，在美国只有1%-12%。 同型半胱氨酸的水平与卒中发生率的相关性，在中美的情况都是一样的——只要是伴有高同型半胱氨酸的高血压，卒中的发生率就是高的。但是中国患病人群的特点是TT基因型突变率是非常高的，这种基因型会造成同型半胱氨酸水平特别高，所以治疗的时候就需要应用更大量的叶酸。 新型高危因素 高血压人群的新型危险因素就是同型半胱氨酸水平的增加。因此，对高危人群多重危险因素的干预是非常重要的。我们需要制定契合我国实际情况的治疗方案，要重视高血压患者的同型半胱氨酸水平。 H型高血压的防控除了要控制血压和传统风险因素，还应该对高同型半胱氨酸血症进行干预，从而减低卒中的风险。 精准医疗 此概念最早由美国提出，主要是根据病人基因型特征、环境及生活习惯，进行针对性的干预治疗，早期受限于技术本身。但是随着人类基因组测序技术的飞速发展，测序的费用大幅降低、测序的速度大幅提升，这使得该项技术可以进入临床应用。 精准医学并不仅仅是基因测序，在很多方面都与很重要的作用。其产生的生物大数据对新药的开发、个体化用药指导有着很重要的临床指导意义。 我国也已经启动了精准医疗计划，预计到2030年前后将总共投入600亿以支持精准医疗的发展。 CSPPT研究 一项基于MTHFR C677T基因水平的中国脑卒中精准防控大型临床研究——CSPPT提出假设：在中国成年高血压人群中，与单纯用依那普利降压相比，依那普利叶酸片在降低首发性脑卒中上更有效。 该研究为随机双盲、平行对照试验，纳入超过2万例高血压患者，进行了4.5年随访。这些患者入组时血压情况基本一致。首先对TT基因型CC基因型和CT基因型进行筛查，然后分组给予等量的依那普利和依那普利叶酸片。 最终结果显示：服用依那普利叶酸片的人群脑卒中发生风险下降了21%，获益非常明显。并且在TT基因亚型当中，获益更加明显，脑卒中发生率下降了28%。并且同型半胱氨酸水平越高，在依那普利叶酸片治疗下的获益就越明显。 除此之外，研究还对CC基因型和TT基因型的受益情况进行了比较。结论是TT基因型人群的叶酸水平更低，需要更多的叶酸进行治疗。这是由于TT基因型会使还原酶的活性下降70%，造成更多的同型半胱氨酸蓄积。 荟萃分析显示：MTHFR C677TT基因是卒中的一个独立危险因素，可以使西方人群卒中发生率增加26%；使中国人群增加50%。是高血压患者发生卒中的一个很重要的因素。中国的TT基因型出现率是23%，美国为12%。同样中国高血压患病人群的卒中发生率也是美国的1倍。 由此可以看出，H型高血压精准治疗很重要的方面：在高同型半胱氨酸高血压中，除了要控制血压以外，控制同型半胱氨酸的水平也同样重要；并且要识别基因型，如果是TT基因型患者，常规的治疗是不够的，需要更大强度的叶酸补充。 我国的指南和共识中对H型高血压的新推荐：1、需要识别同型半胱氨酸血症的高血压 2、需要特别识别TT基因型导致的H型高血压。TT基因型是导致脑卒中发生的独立风险因素，推荐积极检测，有助于进行危险分层。 高血压人群危险分层 干预建议：非同型半胱氨酸型高血压：不需服用叶酸制剂依那普利，每6-12月检测一次同型半胱氨酸水平。 同行半胱氨酸：非TT基因型，依那普利叶酸片每天1片，每4-6个月检测一次同型半胱氨酸水平； TT基因型，依那普利叶酸片至少每天2片，每4个月检查同行半胱氨酸水平。 同时，研究者霍勇教授表示：在我国高血压患病人群中，应重视同型半胱氨酸水平及甲基四氢叶酸677T基因型筛查。这能够识别高危人群，从而进行针对性治疗，对降低高血压患病人群的卒中发生率及死亡率有很大帮助。 |
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