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现代西方医学实验研究中“安慰剂”概念对应于传统中医学研究时所存有的潜在矛盾之反思 （北京中医药大学针灸推拿学院，北京100029） 摘要： 目的：探讨现代西方医学实验研究中“安慰剂”概念在对应于传统中医学研究时所存有的潜在矛盾并对此现象进行反思。 方法：从分析现代西方医学与传统中医学采取治疗时所依据的主要范式的不同、探讨现代西方医学的疗效研究依据在对应于传统中医学研究时的匹配性和重新分析现代医学研究中“安慰剂”与“安慰剂效应”概念的真正含义，从而对其概念在传统中医学研究应用中所存有的潜在矛盾进行深入反思。
结果：现代西方医学与传统中医学采取治疗时所依据的主要范式存有冲突。现代西方医学的疗效研究依据在对应于传统中医学研究时缺乏匹配性。在现代西方医学研究中含有贬义性质的“安慰剂”与“安慰剂效应”概念在对应于传统中医学时其实意义有所不同且具有一定的重要性。 结论：“安慰剂”和“安慰剂效应”概念只是对一小部分的现代西方医学实验研究领域而言。在将其具有贬义性质的概念对应于传统中医学研究时所得出结果与结论应当注意加以斟酌与批判。 关键词：安慰剂；现代西方医学；传统中医学；矛盾；反思 安慰剂，通常是指在药物临床试验中所采用的药物对照组。它是由没有药效，也没有毒副作用的物质制成，如葡萄糖、淀粉等，外形与真药相像。安慰剂效应，又名伪药效应、假药效应、代设剂效应，指的是病人虽然获得无效的治疗，但却“预料”或“相信”治疗有效，而让病患症状得到舒缓的现象。 至今，对于传统中医学，尤其是针灸，仍持有疑惑的人,如发表在SCI期刊上的国外临床医师，大多都声称其疗法在安慰剂效应以外并没有任何的治疗价值。其结论虽然有争议性，但此类指责传统中医学只是安慰剂的研究与文章仍然层出不穷，对其价值的保留与传播无非是弊大于益。因此本文将通过分析其临床研究的依据进行深入探讨，从而试图重新认识“安慰剂”与“安慰剂效应”概念的真正含义，以便对其概念在传统中医学研究应用中所存有的潜在矛盾进行深入反思。 1分析与讨论
1.1 现代西方医学与传统中医学采取治疗时所依据的主要范式之冲突
现代西方药理学是建立在魏尔啸的细胞病理学说（Virchow’scellular pathology）上，其同样是现代西方医学的主要范式。这个学说强调“细胞皆源于细胞”，而所有的疾病都是细胞的疾病。因此，了解生物体在生理与病理状态时的细胞性质可以为现代西方医学提供信息，定制强而有效的干预措施，以预防及应对机体内的病理性变化。这种研究范式已为我们对人体的生理运作提供深入而广大的见解。至今，此范式对人体的认识仍未穷尽。
药物干预措施就是试图在细胞水平上对假设性或已知的病理性变化采取干预对抗作用。例如，阿司匹林通过抑制前列腺素的合成而对炎症周期进行干预性治疗，从而防止相关的疼痛和炎症反应。虽然我们近期内才通过观察与临床经验明确阿司匹林的实际药理作用机制，但数十年来，它却早已以一种强效的治疗剂被广泛使用[1]。但是从理论角度上，这个过程应该是正好相反的，即我们应先在了解机体受病时的病理状态后，对疾病发展过程能起到抑制或对抗作用的药物进行深入探究。所以，在药物干预措施研究中，特异性理想药物效力（specificefficacy）是实际药物效力（effectiveness）的先决条件。可见，药物干预措施研究的最终目标其实是为机体已知的具体病理性途径找寻出其相对应的抑制剂、增强剂、或改性剂。但我们却忘了这只不过是在找寻出治疗干预措施中的数多方式之一。
现代西方医学范例已采用了这种机械性细胞-病理范式，并对急性病及其干预措施研究中获得良好的研究成果和临床疗效，但对于慢性疾病却成效欠佳。原因在于大多数的慢性疾病是和高度复杂、交叉关联的生理系统失调有关，例如免疫系统失衡、免疫-神经-内分泌系统失调，甚至精神与这些系统的关联性失衡。可见，对于较为复杂的疾病如类风湿关节炎、哮喘、肌纤维痛、慢性疲劳综合征等，若只是单纯锁定于病理途径中的一个效应器而试图找寻对其效应器的特异性干预措施或药物，就不勉有将问题过于简单化的倾向。
就拿较为复杂并深奥的传统疗法如针灸来说，它很少只是针对疾病途径中的一个效应器起到干预作用，而绝大多数是通过激发或调解整个机体以达到治疗效果。可见，虽然针灸疗法所依据的理论与实际操作是极为针对性，但它所达到的治愈效力却是非特异性的。而应注意的是，这类疗法对机体的针对性疗效未必只是在单纯的生理层次上。它更多的作用是促进机体恢复原有的平衡。而这一类疗法中大部分的效力很有可能来自于它们非特异性疗效的作用。
1.2现代西方医学的疗效研究依据对应于传统中医学研究时缺乏匹配性 双盲随机对照试验自从1945年正式成立后, 已成为西方医学方法学中的“圣杯”[2]。这可说是理所当然的，因为随机对照试验拥有着其他试验方法中所缺乏的优势，即它能排除试验研究中的各种偏倚。如：在将患者进行随机分组和分配隐藏时可排除选择性偏倚；在将医生与患者实施盲法则可排除观察性偏倚；在将结局评判者和数据统计者实施盲法则可排除汇报性偏倚。
简单易行的方法学评定测验如加达德得分评估（Jadad Score）[3]已将随机对照试验的这些优势纳入得分标准中，但也由此意味着只有那些包含了所有得分标准要素的试验研究才可算得上是符合了高质量方法学的研究。可是，这却也导致那些希望做出所谓“质量佳”试验研究的研究者有意识地按照质量标准译码如加达德得分评估（JadadScore）中的所有标准而设计试验。因此，所谓的试验研究“金标准”就由此而成立，但却无人去探究这个“金标准”成立的缘由，即是因为医疗社群中有一部分人秉持着有效疗法是等同于使用药性强大药物的观念”[4]，而这个观念则在这所谓的“金标准”里贯彻始终。如今，公众和大部分的医学界人士都确信对于疾病，采取治疗总是比不治疗更好，而若要让治疗起效，就必须采用具体的药物制剂。因此，医学界研究者当中已暗存对试验研究的一系列假定前提[5]。其中之一便是：只有在确定理想药物效力（efficacy）的前提下才能认可其实际药物效力（effectiveness）。而具体来说，这里的理想药物效力是相等于与安慰剂相对而言的理想药物效力。但是，这个公式可以说是不绝对的。因为这一类假定前提虽然可能对药物干预治疗有确切意义，但对较复杂、以间接方式激发人体自我调节能力的传统干预治疗却未必合适，甚至起到误导作用。
根据Walach H于2001年发布的一篇文章[6]中，其提到关于“效力悖论”一现象。其现象多见于安慰剂对照试验，尤其是对复杂非特异性治疗干预措施的安慰剂对照性试验。
试想以上图1中所描述的情况：比如说我们对同样一种疾病，如慢性疼痛，有两种治疗方法X和Y。现在有两个含有安慰剂对照组的随机对照试验，两项试验的受试者数目设立为相等数量。在各项试验当中，所可能出现的数据伪差即设立为同等。在各项试验当中，由于许多患者或疾病的病程即使在没有接受任何治疗的情况下，病情也会有所好转，其数据变化归属于趋均数回归统计伪差，即皆在此设为同等。再来就是非特异性治疗效果，即特别是在试验研究中，患者会期待自己的病情有所好转，而这种希望的秉持则会对疾病所带来的沮丧感有所抵消。医生与护士在试验研究或某种传统医学中所给予的照料与关心也会成为对患者病情好转的非特异性因素之一。再来，便是治疗中的特异性效力。我们假设治疗y是特异性有效，它的特异性理想药物效力（specificefficacy）设置为20%，而在试验研究当中，这个百分比足以让它具有统计学意义。因此，大家的结论便会是：治疗y对治疗慢性疼痛是有效的。只有10%的特异性理想药物效力（specificefficacy）的治疗x所得结论则是：治疗x 对治疗慢性疼痛无效。但是，通常被忽略的便是治疗x的非特异性疗效远远大于治疗y非特异性疗效的事实。在这个假设性研究中，治疗x的非特异性疗效被设定为30%而治疗y则是只有5%。在这类研究中，虽然有将近70%的患者很有可能从拥有强大非特异性疗效的治疗x中受益，但却因为治疗y的更强大特异性疗效而被忽视。
这种情况常见于传统疗法研究当中，如针灸随机对照研究，即其疗法的非特异性疗效常被低估和忽略。而评论者与公众对于这类疗法疗效的结论便是“缺乏决定性证据结果”[7]。因为针灸的特异性理想药物效力没有在研究中取得决定性证据结果，其在政治界的影响便是如在德国，其政府便决定该疗法不被包括在公共报销计划里[8]。可见，在这种情况下，没有人对该疗法的非特异性效力给予关注，而只针对其特异性效力颇低的结果大做文章。
1.3 现代医学研究中“安慰剂”与“安慰剂效应”概念对应于传统中医学的反思
可是，若我们进一步反思，试图跳出现代西方医疗科学方法学的研究思维模式，“安慰剂”一概念在对于复杂深奥的传统中医学，如针灸疗法来说，并非是我们在现代西方药理研究中所一直执着的反派角色。而如果我们一直秉持着“只有优于安慰剂效应”的特异性疗效是值得我们去追求、展示、争取的理念，那就等于是把自己困于一种概念性陷阱里头。
因为，从久远以来，由于西方药理研究中对安慰剂概念的设置和许多国家在法律规定中指明新推出的药物需要优于治疗中的非特异性元素等原因，我们习惯直接断定安慰剂效应对每个人都是无益的。但事实并非如此。安慰剂效应其实只是对于一小部分想要证明新开发药物效力的研究领域而言，而不符合那些颇为复杂的传统治疗干预措施。因为那些复杂的传统疗法不是单纯地依赖或针对一个特定机械性的人体生理过程去进行治疗，而是通过更复杂的方式去促进人体进行整体性的自我修复。
若进一步剖析，安慰剂效应真正的含义实际上是包括了那些不在实验研究中研究者所能掌控的元素与过程的一种概括。在更深的层次上，此效应就包含了治疗中给予病人康复但其原因与实际过程不明的元素。此效应反映了生物自我恢复的倾向，或许是因为期待[9]，又或许是如在针灸治疗中因为针刺刺激激活了心理神经免疫过程而引起的机体自我修复[10]。若不深入思考揣摩而如此笼统并且不分青红皂白地将这种效应抛掷于科学医疗研究中所谓的“垃圾堆”里，而且还不加以说明地将此效应拷上具有误导性的“只不过是安慰剂”名头，那也只不过是显示了现代西方科学研究中对于说不清、道不明的事物与现象所持有的愚昧、无知与忽视，甚至是对广大公众的一种不负责任，并印证了其随波逐流而不愿挑战主流、跳出主流的思想懈怠趋势。这也就是早在托马斯·库恩（ThomasKuhn）以前就提出科学范式转变论点的波兰哲学家兼历史学家卢德维克·弗莱克（LudwikFleck）所说过的一句话：“一条科学范式的拟定便是思考停滞的统一决定[11]。”
1.4“安慰剂”与“安慰剂效应”在传统中医学中的真正含义
相比之下，传统疗法如针灸，或者更确切地说是整个中医体系，却恰恰将人视为三者合一的整体，其中就包括了形、气和神，而并非只是现代西方科学研究中单纯机械性的有形物质。换句话说，在拥有血肉有形的物质层面上，它还对人的精神和心灵层面给予重视。它注重精神因素在诊断治疗中的作用，认为七情六欲是人之天性。正常的情志变化不会造成疾病，但情志过激就会酿成疾患。因此，在中医诊断中，不仅要察形，而且要察神。作为医者就要做到“上知天文，下知地理，中知人事”，把了解病人的贫富、贵贱、苦乐作为诊之“三常” [12]。可见，中医之所以有效，关键就在于它秉持着“以人为本”的人文关怀理念。因为从人类已存活于世250万年的事实来看，人类欲于生存的内在潜能是强大而未知、是难以预测的，更不用说能将其数据化。而中医就重视这种潜能，甚至试图通过激发这个潜能来进行机体的自我恢复和修复，从而以最自然的途径达到病愈的目的。
因此，治疗在中医里不只是一项只针对疾病下手的过程，而更确切地说它是一个治人的过程。就因为人的复杂性、多层次性，这个内在潜能的激发就不局限于单一的管道才能达成。同样的，这也意味着它不是经由一方面所能独立完成，而是需要整体性的辅助配合才能落实。可见，西方医疗科学研究中一直以“安慰剂”名义将其效果排斥于外的心理层面治疗元素却在中医里有了立足之地，甚至是在治疗中扮演着举足轻重的角色。
2 思考
综上所述，现代西方医学与传统中医学采取治疗时所依据的主要范式是存在冲突的。一者是依照机械性细胞-病理的范式来看待与治疗疾病，一者是遵循整体性非特异性的生理病理范式而去应对种种疾患。
而现代西方医学疗效研究的依据，即每个干预措施若要被接受为有效前必须达到“优于安慰剂”的前提，在对应于传统医学时可说是不匹配与不合适的。因为我们若深入去探讨“安慰剂”和“安慰剂效应”这一概念时，就不难发现它其实只是对于一小部分的西方药理研究领域而言，而不符合那些颇为复杂的传统疗法。而若我们进一步探究“安慰剂”与“安慰剂效应”在传统疗法中所含有的真正意义，其并不是像西方科学医疗研究中所制定的反派角色。反之，它是含纳了研究者在实验研究中所不能掌控的元素与过程，也就是相等于病人的心灵与精神层面。这在复杂深奥的传统疗法中却是占居了至关重要的位置。
因此，如果我们一直秉持着“只有优于安慰剂效应”的特异性疗效是值得我们去追求、展示、争取的理念，那就等于是把自己困于一种概念性陷阱里头。若要走出此陷阱，我们或许应该试图去从现代科学医疗研究中所谓的“垃圾堆”里挖掘并整理出里头对于“安慰剂”与“安慰剂效应”对应于传统疗法中的各项指控，去再次进行反思与质疑。又或许，来源于实践而存在于实践、并且“以人为本”而非“以实验事实、定量分析为本”的传统中医疗法从来就不应该走入形而下、机械性的西方科学医疗实验研究当中。无论从观念形态、文化上的空间、时间和认识层次上，现代西方医学与传统中医学之间存在了太多的差异。但倘若将传统中医学硬套于占有主流趋势的现代西方医学的认识论、思维模式和标准里去进行研究，前者必定成为这种种不契合间的牺牲品。可见，重新端正自身位置，把持好自己的理念、观念与文化，不随波逐流才是保留并延续真正传统中医学的当务之急！ |
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