【牙周外科的基本技术技能】5种切开法

这是高预知性 牙周外科处理的第7篇文章

前  言

在本章前，通过介绍牙周外科处理的目的、临床定位和长期跨度的病例等，关于在牙列持续稳定中的牙周外科的有效性，大家已经有一定理解了。但是，像这样的处理并不是仅靠理解就可以马上应用于临床。

无论是在哪个邻域的治疗，基础是最重要的。特别是像治疗结果强烈受技术高低影响的牙周外科治疗的邻域，因此掌握好基本的技术是非常重要的。每次切开和缝合都有其意义的。在各个步骤中，器械的选择和其使用方法也尤其重要。今后为了能处理难度高的手术，一定要扎实掌握牙周外科的基本技术。

牙周外科中基本技术分为切开、剥离、搔爬、SC/RP、骨外科、缝合，运用临床照片、牙周模型、插图的多种形式，我们将对各个器械种类和其使用方法进行解说。

另外，将各个处理对象进行分类，分为牙龈（红）、牙根（蓝）、牙槽骨（黄），并用不同颜色标识出来。

切开法

在牙周外科手术中可以应用多种切开法。切开方法受患者疼痛疼痛程度、术后恢复过程及根面附着情况的影响。为了获得最好的治疗结果，一定要充分理解各个切开方法里含有的意义。然后在手术刀切开前，先在脑海里模拟下三维立体的切开线和角度，以及术后的治愈状态也需要充分考量后，再进行切开。

各种切开法

【切开法的种类】

内斜切开法

牙龈边缘切开法

牙龈沟内切开法

牙槽骨顶预测切开法

外斜切开法

纵切开法

减张切开法

缺损处切开法

Wedge operation

平行切开法

牙龈切除法

A内斜切开发（Internal bevel incision）

①牙龈边缘切开法（Submarginal incision）（图1-1~3）

【牙龈边缘切开法的特征】

▌是最常用于牙周袋的切除及减少的切开法

▌切除含有炎症的牙周内缘上皮和肉芽组织，让其与平整好的根面能更好结合在一起。

▌通过调整切开角度，能控制翻开瓣的厚度

▌不仅适用于全厚瓣，也能适用于部分瓣

▲ 图1 根据牙龈的厚度和角化龈的量，通常在离龈缘0.5-1.5mm处设定为切开线。如果是翻半厚瓣的话刀片朝着牙槽骨顶部，翻全厚瓣的话在骨膜上与骨面呈平行地切开。

▲ 图1-2（左） 展示牙龈边缘切开的牙周模型。 通常切开线与牙颈线平行（扇贝弧形）地切进去。选用#15，#15-C的刀片。

▲ 图1-3（右） 显示受炎症性细胞浸润的牙周袋内组织图。用牙龈边缘切开法切除牙周袋内緣上皮以及受炎症性细胞大量浸润的组织的话，组合组织与根面更容易结合在一起。

②牙龈沟内切除法（Intersulcuar incision）（图2-1,2）

【牙龈沟内切除法的特征】

▌通常用于牙周袋较浅、炎症少的组织翻瓣

▌用牙龈沟内切除法的情况，一般都是翻全厚瓣

▌对需要保持牙龈厚度的情况特别有效

▌能够很好保护到牙龈乳头，对需要考虑到美学问题的部位特别好

▌根面附着样式倾向于结合上皮附着部分变长

▌GTR法的情况，为不要让膜坏死。尽量保存牙龈厚度，所以大多数用牙龈沟内切除法

▲ 图2-1 牙龈沟内切除是刀片沿着根面地移动。在牙邻接处的牙龈沟内切除是用#12的刀片或枪状的刀片。

▲ 图2-2 展示牙龈沟内切除的牙周模型。由于可以对牙龈乳头有很好的保护作用，在美学上有利。

③牙槽骨顶预测切开法（Crestal anticipated incision）

【牙槽骨顶预测切开法的特征】

▌也可以称作以除去牙周袋为目的的内斜切开的牙龈切除

▌能同时进行牙龈厚度控制（Thinning）

▌牙冠周围组织切除后，预测龈瓣断端位于牙槽骨顶地设计切开线

▌多用于切除腭侧及舌侧牙周袋的情况。但是，不适用于用这种切开法导致角化牙龈丧失的情况。

▲ 图3-1 术前进行牙槽骨面探诊，确认骨面形态位置，边缘组织切除后，预测龈瓣断端位于牙槽骨顶地设计切开线。刀片切入方向考量到剩余龈瓣的厚度（腭侧牙龈约1.5~2.5mm）后再决定。

▲ 图3-2  显示牙槽嵴顶预测切开的牙周模型。与牙龈边缘切开一样，切开线是和颈缘线平行的贝壳状。

▲ 图3-3 展示牙槽骨顶预测切开的临床照片。针对上颚腭侧约4mm深的牙周袋，距离龈缘约3mm的地方进行切开（使用#15的刀片）

▲ 图3-4  切除牙冠周围组织，进行根面肃清以及骨外科。

▲ 图3-5 缝合结束后的状态。牙周袋被去除，龈瓣断端与骨顶重合。让龈瓣与骨面贴合地进行水平褥式缝合。

B外斜切除法（External bevel incision）

应用在牙龈切除和牙龈整形术中的外斜切除法，由于具有开放式伤口，所以伤口恢复会很慢，另外也会导致角化牙龈丧失等不利的地方，所以适用本法的病症很有限，与内切开法相比使用频率会低很多。

 

【外斜切除法的特征】

▌适用于牙龈切除法（Gingivectomy）、牙龈整形术（Gingivoplasty）的切开法

▌能适用于角化牙龈有足够厚度部位（纤维性牙龈增生等）

▌适用在骨缘上牙周袋，以及在牙槽骨也没有问题的情况。

▌不需要缝合，术式也比较简单

▌创面是开放式创面，愈合会很慢

▌不仅适用于全厚瓣，也能适用于部分瓣

 
▲ 图4-1  刀口朝着牙周袋底，刀片呈45度角进行切开。将牙周袋底的位置在牙龈表面标注出来后进行切开。

 

▲ 图4-2 在腭侧进行牙龈切除时，使用有角度的更方便。

 

▲ 图4-3 利用牙周模型展示刀片切入的角度。

C纵切开法（Vertical incision）

将龈瓣翻开，为了清洁根面，确保有足够的手术视野，这时候就需要用纵切开法。另外，需要移动龈瓣时纵切法是并不可少的。不仅要理解牙龈边缘部分切开法，还要理解纵切开法的含义。

 

【纵切开法的特征】

▌限定手术范围

▌用纵切法的话，龈瓣容易翻开，还可以确保充分的手术视野，同时器械也能准确到达需要到达的位置

▌龈瓣的移动变成可能

▲ 图5-1 总切开的切入位置。总切开的入刀位置原则上说，是从牙齿边角处进入的。从牙冠中央处的纵切开会引起牙龈的裂开，导致牙龈萎缩，所以不要这么切。

 

▲ 图5-2 纵切开时入刀的角度。纵切开时通常将刀刃朝向术野，倾斜着插进牙龈。这么做的话，即使牙龈歪斜了骨面也不会露在外面。

 

 ▲ 图5-3 改良式的纵切开法。在边角处斜着入刀并挪动刀片，到达牙间处后就呈垂直性切开，这么做可以让牙龈的断端不容易坏死，而且这样张力最小。

 

【进行纵切开法时的注意点】

▌部位（设定在边缘牙龈的哪个位置上）

▌角度（刀片与骨面的角度，切开线与矢状面的角度）

▌深度（是否到达骨面）

▌长度（是否穿过牙龈、牙槽粘膜）

D减张切开法（Releasing incision）图6-1~3

如果不移动龈瓣的话，周围组织和边界处会存留下张力。这样的话就需要用去除张力的切开法，这要叫做减张切开法。

【减张切开法的特征】

▌龈瓣移动时能去除软组织的张力

▌大多入刀在纵切开的根尖侧

▌切断牙龈瓣根内侧面的纤维的话，龈瓣更容易伸展。

▲ 图6-1减张切开（cut back）。将龈瓣向侧方移动的情况，会在被牵引方的纵切开的根尖侧残留张力。这种情况下的减张切开就需要从纵切开根尖处向牵引方向做一个切开。

▲ 图6-2 FGG时的纵切开根尖侧的减张切开。在形成FGG受容的情况，在纵切开的根尖处实施减张切开，让颊粘膜的移动不要波及移植片（箭头指向处）。

▲ 图6-3 根尖处的减张切开。需要将龈瓣向牙冠或者根尖侧移动的时候，在根尖处会残留张力。通过龈瓣的根尖内侧面纤维施展几下深度为2~3mm的水平切开，龈瓣就可以向牙冠侧或者根尖侧自由的移动了。

【进行减张切开时的注意点】

▌不会阻碍龈瓣的血液供给

▌确实已经除去龈瓣的张力

▌要充分考虑切开的位置、方向和长度等

EE.缺损处的切开法（图7-1~6）

在最后方牙齿远中侧或缺损处牙槽堤邻接的部位存在牙周袋的话，这部分牙周袋去除法有wedge operation、平行切开法、牙龈切除法等。其中wedge operation是比较简单便利且使用频率高的方法，请大家一定要掌握这项方法。

 

▲ 图7-1 Wedge operation。缺损处，作为去除最后颗磨牙远中处牙周袋的distal wedge是被经常运用的。将构成牙周袋的牙龈组织做一个三维的预测，除去楔状组织后没有开放性的创口存在，将牙龈切薄也很重要。

 

▲ 图7-2 平行切开法。主要运用在长且广缺损处。2条平行线间的间隔需要考虑到牙周袋的深度、牙龈厚度等后决定。除去肉芽组织的部分会凹陷，考虑到其后方会有高低不平情况出现，所以在图中标识（斜线阴影处）进行牙龈切除。

 

▲ 图7-3 为了去除└6牙周袋和进行修复处理，需要进行冠延长术。术前的状态

▲ 图7-4 为了Distal wedge的切开线。在这个病例上，先预测除去腭侧的牙周袋和冠延长中的数量后进行牙槽骨顶预测切开。

▲ 图7-5 将Distal wedge和腭侧的结合组织一块去除掉。

▲ 图7-6 骨形态修正后，龈瓣复原，连续缝合好的状态。获得了消除牙周袋和得到足够牙冠长。

器械和基本切开法

关于切开使用如下器械

①刀片可替换式手术刀

（a:#15，b：#15c，c:#12，d：#12d）

刀柄（#7）

②有沟镊子，无沟镊子

③

Goldman Fox #7

④

Goldman Fox #11

翻瓣前的切开，建议都用下图所示的那2种切开。(图8-1,2）

▲ 图8-1 lining。最初的切开使用刀片刀刃勾画出龈瓣的外形。在lining的时候刀片收到的阻碍小，可以切开一条很平滑的切开线，因此可以切成一条拥有漂亮切口的龈瓣。

▲ 图8-2 深切。在lining后，然后再将角度变小再在这个切口进行切开，注意切开时让龈瓣不要变厚，一直切到骨面为止。但是，如果是翻半厚瓣的话，就没有必要切到骨头，切到骨膜为止就可以了。

下期预告

推送时间：（每周一、周四  10:00pm更新）

8/29（周一）

【牙周外科】

翻瓣、搔刮、根面刮治与平整