强制医疗与强制医疗的解除程序

广西师范大学法学院法学硕士、讲师苏爽介绍，《刑法》第18条规定，“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”新《刑事诉讼法》也对强制医疗程序进行规定，但具体强制医疗费用谁出，还没有相关规定。他认为，像监狱服刑的犯人，其住宿和伙食都由国家来承担，强制医疗也应该如此。

    苏爽说，早在1988年，公安部印发的《全国公安机关第一次精神病管治工作会议纪要》（公发〔1988〕5号）要求，各地抓紧建立公安机关管理的精神病管治院，并将各地此类机构统一定名为“安康医院”。安康医院成为政府对造成危害结果但不负刑事责任的精神病人进行强制医疗的机构。像天津市公安局安康医院成立较早，是三级甲等精神病专科医院，是对危害社会治安的精神病人依法进行强制医疗的专门机构，并由当地政府承担了相关费用。但由于一些地方政府财政投入不足，还没有建立安康医院。2004年9月国务院《关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》的文件，再次要求没有设立安康医院的省、自治区、直辖市要尽快建立安康医院。

一、案件范围和条件

　　（一）实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全；

　　（二）经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人；

　　（三）有继续危害社会可能的。

　　上述三个条件同时具备，可以予以强制医疗。

　　二、决定机关和申请

　　（一）决定机关

　　对精神病人强制医疗的，由人民法院决定。

　　（二）申请

　　1、公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院。

　　2、对于公安机关移送的或者在审查起诉过程中发现的精神病人符合强制医疗条件的，人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。

　　3、人民法院在审理案件过程中发现被告人符合强制医疗条件的，可以作出强制医疗的决定。

　　对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。

　　三、审理组织及程序

　　（一）人民法院受理强制医疗的申请后，应当组成合议庭进行审理。

　　（二）人民法院审理强制医疗案件，应当通知被申请人或者被告人的法定代理人到场。被申请人或者被告人没有委托诉讼代理人的，人民法院应当通知法律援助机构指派律师为其提供法律帮助。

　　（三）人民法院经审理，对于被申请人或者被告人符合强制医疗条件的，应当在一个月以内作出强制医疗的决定。

　　（四）被决定强制医疗的人、被害人及其法定代理人、近亲属对强制医疗决定不服的，可以向上一级人民法院申请复议。

　　（五）强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准。

　　被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗。 

    明天上午，被申请人唐某强制医疗案件开庭。唐某因为精神分裂，杀害了自己的妻子。经鉴定不负刑事责任。检察院向法院提起强制医疗申请。作为其诉讼代理人，我与唐军的法定代理人，——他的儿子交换了意见，把有关强制医疗的程序性规定给他作了解释，基本达成了一致意见。明天上午的庭审，应该会比较顺利。

     强制医疗程序司法实践中遇到的几个问题

     刑法修正案(八)首次确定了强制医疗程序。作为与其相配套的程序法,修订后的刑事诉讼法增加了“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”。“两高”司法解释及公安部刑事办案规则也相继对该程序作出规定,标志着强制医疗程序在我国全面确立。然而,该程序在司法实践中还处于探索阶段,随着实践深入,因其申请主体单一、执行机构有限、操作标准模糊所导致的问题也逐步暴露,笔者试就实践中产生的问题予以简要分析。

　　一、申请启动强制医疗程序的主体单一性问题

　　修订后的刑事诉讼法第285条规定:我国具有强制医疗程序启动权的仅为公、检、法三机关,分别适应于侦查、审查起诉与审判三个阶段,并未将该权利赋予当事人及其法定代理人或近亲属。

　　作为后置于精神病鉴定的强制医疗程序,法律既已规定当事人方享有鉴定异议与申请重新鉴定的权利,那么也应当赋予当事人方与公权机关相同的程序介入权,以此保障公私权利平衡,否则有悖公平公正。此外,公检法三机关之间缺乏足够制约,在现行规定中,程序申请权由检察机关独享,虽有利于防止程序滥用,但在越来越注重权利平衡的当今司法程序中,还是不免过于夸大了检察机关在强制医疗程序中的作用,不仅公私不平,也与刑诉程序中公检法相互配合、相互制约的原则不符。

　　二、强制医疗程序审判中的实体公正性问题

　　刑事诉讼法规定法院为强制医疗的唯一决定机关,而后最高人民法院就审理方式、审理程序、程序参与人以及各方救济作出了规定。但由于程序特性所致,法院对强制医疗的决定过于依赖侦查结果与鉴定意见,导致裁判权旁落,审判程序实质上已经虚化。加之现行法律并未赋予被害人方参与庭审以及必要时侦查人员、证人出庭说明情况或作证的权利,导致案件当事人参与程度不够,违背了审理查明“被申请人是否实施了危害公共安全或严重危害公民人身安全的暴力行为”的目的,而被申请人“继续危害社会的可能”过分依赖于法官的自由心证,又没有引入专家参与评议,难以摆脱“入院中心主义”,有违实体公正。

　　此外,刑事诉讼法中未就检察机关对法院审理阶段启动并决定强制医疗程序的监督作出规定,最高检刑诉规则第550条第2款及最高法刑诉解释第543条仅赋予检察机关提出纠正意见的权利,除此再无其他有效手段进行监督。而被申请人方仅有复议权,即使申诉也无法有效救济,导致强制医疗决定实为“一决终局”。

　　三、强制医疗程序的执行机关可选择性问题

　　作为刑事新兴程序,强制医疗执行机关的确定是目前亟待解决的问题。普遍观点认为强制医疗执行机关应为公安机关,具体执行机构为公安管理的安康医院,但截止2010年我国仅建成25所此类医院,总体规划也仅44所,由于长期投入与建设不足,收容与治疗能力十分有限。

　　从现有规定来看,“两高”司法解释并未明确将公安机关定义为执行机关;同时,刑诉规则规定了检察机关向强制医疗机构所提出多项纠正意见适用情形,并未针对公安机关,这间接说明了强制医疗机构的可选择性。

　　笔者认为,依据强制医疗旨在对精神病人予以收容治疗,而非单纯隔离管控、限制自由的立法本意,应综合被执行人的病情以及家庭、政府负担程度,将其执行纳入社会保障综合体系,使其开放化、非机构化,既有利于被申请人病情的缓解与治疗,也是对社会资源的合理利用。

　　四、解除强制医疗程序中的主观随意性问题

　　根据《刑诉法》第288条以及《刑诉解释》第542条第1项之规定:强制医疗程序同时满足“被医疗人已不具有人身危险性”与“不需继续治疗”两个条件方可解除。但由于这一标准主观意图明显、缺乏具体操作细则,导致操作起来困难重重。

　　同时,法院对于该程序解除主要依赖于强制医疗执行机构所提供的诊断评估报告以及精神病鉴定,然而据了解,由于医疗角色限制,其所出具的诊断报告通常仅涉及病理、症状等,不会对被治疗人是否还具备人身危险性作出结论。此外,医学界对精神病所谓的治愈通常系临床治愈,即能够通过药物、监管予以控制,而非我们通常理解的“痊愈”;精神病鉴定仅涉及其是否患有精神病、是否具有相应行为能力等方面,无法得出有关“危害性”“是否需要治疗”的结论。加之法院本身对精神疾病也缺乏足够认识,因此不论是诊断报告或是鉴定意见都无法给法院提供有利的决策支撑,难免在决定过程中存在主观臆断。

　　五、司法实践中发现的其他问题

　　(一)执行阶段监督问题

　　刑事诉讼法明确规定检察机关监所检察部门为强制医疗程序执行监督部门,但对于监督什么、如何监督以及监督手段、监督方式都只有粗略概述,既缺乏多样化的监督手段也欠缺足够的监督力度。这使得执行监督程序只能在司法实践的经验积累中逐步深入探索,没有形成确定化的监督模式。

　　(二)医疗费用负担问题

　　现行法律与司法解释没有涉及强制医疗的费用负担问题。在以往行政机关决定的强制医疗中,曾出现患者“被”强行决定医疗而又自己掏钱买单的情况。笔者认为,刑事强制医疗程序既然由公权主导,那么在程序执行费用上也应将社会医疗保障体系与行政监护责任相结合,由政府部门履行监护职责。

　　(三)强制医疗与普通程序的衔接问题

　　若检察机关对犯罪嫌疑人作出不起诉决定,即对该案的程序与实体均作出了实质性认定,刑事诉讼程序已然终结。若法院对检察机关的强制医疗申请予以受理,但在审理过程中认为被申请人应负刑事责任,将依照刑诉解释第五百三十一条条第三项之规定退回检察机关,然而检察机关已经作出不起诉决定终结了诉讼程序,只能在对法院驳回不予认同的情况转入监督程序,发出纠正意见,但仍无法恢复到普通刑诉程序,此时存在强制医疗特别程序与刑事诉讼普通程序无法衔接的问题。

　　(作者单位:四川省成都市锦江区人民检察院)

http://www./procuratorate/theories/practice/201303/t20130324_1072971.html

论我国现行强制医疗程序的现实与对策

法国思想家福柯说：“疯癫不是一种自然现象，而是文明的产物。” 在社会转型期，诱发精神病的因素增多，例如生活节奏的加快导致社会普遍的心理紧张，价值观念混乱甚至解体造成无所适从感，社会严重分化造成的心理失衡，以及人的期望与实际的落差增加等，种种因素造成当前我国精神病患者人数不断攀升。 

　　专家预测，进入21世纪，我国正从“传染病时代”、“躯体疾病时代”进入到无情的“精神疾病时代”， 各类精神卫生问题更加凸显与严峻，暴力型精神病人实施危害社会行为将有增无减。据有关部门统计，全国各精神病院累计收治肇事精神病患者75000例，有杀人行为者约占30%，且手段残忍。 我国精神疾病发病率已近千分之十三，其中三分之一有主动攻击倾向，即民间俗称的“武疯子”。 最近每年精神病人实施的肇祸案件都超过1万件，其中三分之一是杀人、伤害等严重暴力案件，平均每名被监管的精神病人杀死1.85人，最多的杀死70余人。 精神病人虽然本意上不想危害社会安全和他人安全，但其无意识中却给这个社会带来了无穷的伤害，尤其是对受害者家庭造成了无尽的伤痛。据中国疾病预防控制中心精神卫生中心的保守估计，中国大约有1600万的重症精神病患者，只有20%的患者到医院就医，另外80%的患者流散在社会中，得不到有效治疗。 为充分保障社会安定和人民幸福，避免精神病人中的“武疯子”继续侵害社会和他人，国家必须对该类精神病人实施强制医疗。

　　一、强制医疗制度的概述

　　1、我国强制医疗制度的定位

　　强制医疗，顾名思义即非自愿的强制治疗。广义的强制医疗，是指国家为避免公共健康危机，通过对患者疾病的治疗，以治愈疾病、防止疾病传播、维护公众健康利益，具有强制性、非自愿性、公益性的特点，主要包括性病、吸毒、精神病、传染性公共疾病等。本文研究的强制医疗是指狭义的刑事法律领域的强制医疗，不包括卖淫、嫖娼的性病患者等，具体仅指对实施了危害行为的精神病患者适用的旨在隔离排害和强制医疗的刑事实体措施，其目的在于消除精神病患者的人身危险性，防止再犯，达到防卫社会的目的， 通常被认为是一种类似西方保安处分 的预防性法律保障措施，法律上不具有惩罚性。 

　　2、我国强制医疗制度的发展历程

　　在新刑诉法具体规定强制医疗程序之前，我国强制医疗方式主要有三种：一是医疗保护性住院，又称“医疗看护制度”，法定代理人或监护人根据精神科执业医师的建议，决定将精神病患者住院治疗；二是保安性强制住院，即根据刑法第18条关于“政府必要时对不负刑事责任能力的精神病人强制医疗”的规定，实践中由公安机关决定对肇事肇祸的精神病人实施的强制医疗；三是救助性强制医疗，即民政机关实施的对流浪精神病人和无家可归的精神病人的强制医疗。传统实践操作中，这三种旧方式均不需要经过司法审查，且后两种方式完全由行政机关主导，导致司法实践中“被精神病”现象的不断发生，同时也使众多应当强制医疗的精神病人无法及时得到治疗。

　　强制医疗作为为了社会的共同利益而对法定的特定人群限制社会活动范围并予以医学治疗的一项强制措施，不仅仅涉及医学问题，也是一个直接关系到公民权利义务乃至人身自由的法律问题，故该制度必须受到严格的法律规范和监管，遵循法治社会司法最终裁决的原则，由司法机关来居中决策。《刑事诉讼法》第285条第1款明确将强制医疗决定权授权人民法院行使，强制医疗制度正式由行政化走向了司法化，由中立的第三方法院做出决定，保障了其公正性和程序正当性。

　　二、我国强制医疗制度的不完善之处

　　我国司法化的强制医疗制度自刑诉法及解释具体细化规定以来，各地陆续接收并审结了部分依法不负刑事责任能力的精神病人强制医疗案件。笔者有幸成为两起案件的审理法官，通过近期的案件审理和强制医疗制度理论的学习，笔者发现，目前我国强制医疗制度尚处于探索阶段，诸多不明晰之处让该制度无法充分发挥其功效。

　　1、强制医疗对象范围过于狭窄

　　从现行刑法和刑诉法的规定来看，限制条件较多，目前我国强制医疗制度的对象仅限于依法不负刑事责任能力的精神病人，即只对在实施危害社会的行为时没有辨认或控制能力的精神病人实施强制医疗。限制刑事责任能力的精神病人、不具有受审能力和服刑能力的精神病犯人、非暴力型肇祸行为的精神病人，另外还有未危害公共安全和未严重危害公民人身安全肇事、肇祸精神病人 ，却无法进入我国强制医疗对象的范围之内。设置该制度的价值即在于治疗并实现预防危害结果的发生或再发生，而若上述精神病人无法进入强制医疗程序进行有效医疗，继续滞留在社会中，成为随时都可能爆炸的哑弹，势必会成为可能危害社会的不安定因素，造成人心惶惶。从不断案发的精神病人暴力犯罪轨迹来看，精神病人一般遵循毁物、轻度伤人、暴力伤害的侵害过程，若依法扩张强制医疗制度的适用对象范围，势必会大大减少危险事件的发生几率。强制医疗程序的立法用意在于应对不断涌现的有暴力倾向的“武疯子”乱象，若在适用对象上自我设限，明显导致范围过窄，不符合保卫社会的立法宗旨。 

　　2、强制医疗程序的启动主体过于单一

　　强制医疗程序适用对象的单一性一定程度上也造成了启动主体的单一，法律明确规定的启动方式为检察机关针对依法不负刑事责任能力的精神病人向法院提起强制医疗申请，而另外几种精神病人检察机关无权提起强制医疗。从危害程度来看，精神病人分为普通精神病人、肇事精神病人、普通肇祸精神病人、暴力肇祸精神病人几种类型，非暴力肇祸精神病人随着病情的加重，也会演变为暴力肇祸精神病人。检察机关在无诉情况下提起该程序有点不伦不类，而精神病人近亲属是最易受到精神病人侵害的群体，被害人是精神病人肇事肇祸行为的受害者，若不赋予精神病人近亲属或被害人的强制医疗申请权，就无法及时抑制精神病人的暴行。

　　3、强制医疗的执行机关不明确

　 强制医疗的精神病人的执行工作包括精神病人的强制押送和强制医疗的具体治疗机构。关于强制医疗的执行问题，刑诉法解释仅笼统规定公安机关在收到法院的强制医疗决定书和执行通知书后负责送交强制医疗，但具体的强制医疗机构是专门性质的安康医院或是普通的精神病医院，对此刑诉法及解释却无明确具体规定，造成司法实践各精神病医院之间互相扯皮，最终只能靠各机关之间协调处理。

　　4、再犯可能性的标准不明确

　　再犯可能性，即进一步危害社会的可能性。这是一种将来事件发生的或然性，具有不确定性，法官无法加以判断。 国际上关于精神障碍者强制收治的原则为“无危险不强制”，但再犯可能性的标准是无法客观分析的，该标准不是100%的确信精神病人在解除强制医疗后会继续危害社会或完全不会危害社会，更不是51%的优势判断，而是一种有充足理由相信精神病人在解除强制医疗后不具社会危险性的主观裁量，只能靠法院综合证据主观性艰难认定，导致司法实践中无所适从，无客观标准可供参考。

　　三、强制医疗制度的完善及对策

　　我国司法化的强制医疗程序才刚刚起步，许多规则的适用均需要在摸索中学习并实践，但只有厘清强制医疗制度的一些重大问题，完善强制医疗程序的运作，才能更好地为精神病人服务，更好地维护社会安定。

　　1、扩大强制医疗对象的范围

　　实际上，从国内的相关法律法规文件来看，强制医疗制度一开始的设置并非目前仅限于依法不负刑事责任能力的精神病人。卫生部、教育部、公安部等部门2004年8月联合制定的《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》规定对“严重肇事肇祸精神病患者”实施强制治疗。刑法第18条也规定政府对不负刑事责任能力的肇祸精神病人实施强制医疗。《刑事诉讼法》（修正草案）一审、二审稿中，刑事强制医疗程序的标题为“对实施暴力行为的精神病人的强制医疗程序”，这正说明在刑诉法修正过程中，的确存在着将其他精神病患者纳入强制医疗的争论。另外，国外成文刑法典也都不刻意限缩强制医疗的对象范围。德国《刑法》第63条第1项规定，犯罪时无责任能力或限制责任能力，法院……将其收容于精神病院。《俄罗斯联邦刑法典》第97条第1款规定，法院可以对无刑事责任能力或限制刑事责任能力的肇祸精神病人、无受审或服刑能力的精神病犯人适用医疗性强制措施。

　　精神病人具有潜在的危险性，没有肇事肇祸的精神病人并不代表其不会肇事肇祸，普通精神病人也有向重性精神病人演化的可能。笔者认为，应当根据相关法律法规的精神，并借鉴国外成熟的立法例，扩大我国强制医疗程序的适用对象范围，将所有具有暴力倾向和行为的精神病人一律纳入强制医疗范畴，以此来预防和规避危害结果的发生。

　　2、扩大强制医疗程序的启动主体

　　随着强制医疗对象范围的普及化，强制医疗提起主体也相应地扩张。笔者认为，在刑事诉讼过程中发现犯罪分子系精神病人的，应一律由公安机关提交检察机关向人民法院申请强制医疗，在其他任何情况，检察机关均不应拥有启动权，但应依法负起监督职责。况且，依照刑诉法及解释，人民法院可以在无任何申请的情况下对刑事诉讼中的精神病人决定强制医疗，被强制医疗精神病人的近亲属也可依法向法院申请解除强制医疗，这就为赋予精神病人的近亲属、受害人依法向人民法院申请强制医疗提供了支撑。关于精神病人肇祸案件，在公安机关和检察机关未提起强制医疗的情况下，精神病人的近亲属、受害人可直接向法院申请启动强制医疗程序。在精神病人非肇祸情况下，应由公安机关、民政机关、卫生机关、社区居委等机构帮助精神病人的近亲属、受害人向法院直接提起强制医疗程序。

　　3、完善“双轨制”强制医疗机构

　　笔者认为，虽然法律并未明确规定公安机关执行强制医疗决定的送交机构，但从我国精神病医院的发展现状来看，强制医疗送治的场所应为具有精神病人治疗资格的医院，包括专门精神病医院 和普通精神病医院。为充分考虑执行的工作刑事性质，一般情况下，待人民法院作出强制医疗决定后，公安机关即可将该将该精神病人送往安康医院进行强制医疗，在没有安康医院的地区，则送往普通精神病医院进行强制医疗。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、卫生部、民政部等相关机构应就强制医疗机构进行联合发文，指定并确定应当负责强制医疗任务的精神病医院名录，明确要求该名录中的精神病医院对公安机关送交执行的精神病人必须收治。

　　与亟待强制医疗的精神病人相比，安康医院的收治能力不尽人意。据统计，全国共有20个省、自治区、直辖市建立了24所安康医院，尚有14个省、自治区、直辖市未建立安康医院。国家应当完善“双轨制”精神病医院，合理扩充安康医院的数量，保证至少每省、自治区、直辖市拥有一所安康医院，主要承担不负刑事责任能力的强制医疗工作及病情较重的普通精神病患者的医疗工作，充分利用卫生系统的普通精神病医院资源，授权社会性质的各类精神病医院代为履行强制医疗的治疗、看管职责，以缓解目前强制医疗能力严重不足的困难局面。 

　　4、强制医疗“必要性”标准的评估

　　强制医疗“必要性”标准，即精神病人的再犯可能性评估。再犯可能性的评估本身是非常复杂的主观认定，虽然目前没有现成的科学周密的评估标准，但司法实践中，从案件的性质和精神病人的身体状况出发，还是可以得出大体的认定。比如行为人患严重疾病、身体严重残疾等情况，其就无再犯可能性。对于精神病人的人身危险性较大，如实施故意杀人、故意伤害致死、抢劫等严重暴力犯罪行为，其再犯的可能性非常大。另外，从精神病人的病情发展来看，若精神病人的行为存在向严重性发展的趋势，比如病情越来越重，从毁物到伤人，再到暴力犯罪，且最近做出对自己和他人存在重大危险的行为，一般应认定其具有再犯可能性；若精神病人具有攻击性人格，经常出现幻听幻觉、有敌意猜测、妄想易冲动、反社会倾向，一般也应认定其具有再犯可能性。 

　　上文毕竟仅仅针对一些典型的易把握的精神病人再犯可能性标准予以简单阐述，但实践中往往精神病人再犯可能性的认定极其复杂。美国联邦最高法院认为，没有精神病学专家运用专业知识对行为人相关情况进行分析的帮助，对行为人精神状况作出错误判断的风险就会极高。这就需要法院及时吸纳精神医学专家进入合议庭共同审理，并且有心理学、生理学、犯罪行为学专家联合出具评估报告，必要时要求鉴定人出庭接受询问或邀请专家辅助人出庭说明，助于法官准确评估精神病人的再犯可能性，科学做出强制医疗决定。

　　结语

　　精神病人的强制医疗程序是一个复杂的系统工程，仅仅依靠强制医疗对象范围的普及化、启动主体的多元化、执行机构的双轨化、再犯可能性标准的可评估化是不够的，还必须在加大财政支持力度、加强社会对精神病人的关爱和资助、强化精神病人生活工作能力上做足文章，只有这样，才能把精神病人强制医疗这一系统工程搞好，构建一个安定祥和的社会局面。

　　参考文献

1 郭志媛：“刑事诉讼中精神病人鉴定的程序保障实证调研报告”，载《证据科学》2012年第20卷（第6期）。

2 刘讯本：“人类进入‘精神病时代’”，载《决策信息》2008年第3期。

3 邓国良：“暴力型精神病人强制医疗申请与决定程序之修改建议”，载《江西警察学院学报》2011年9月第5期（总第151期）。

4 韩旭：“论精神病人强制医疗诉讼程序的构建”，载《中国刑事法杂志》2007年第6期。

5 “安康医院的人格障碍”，《网易新闻》，载http://news.163.com/special/00012Q9L/ankang20100607.html。

6 卢建平：“中国精神疾病患者强制医疗问题研究”，载王牧主编《犯罪学论丛》第6卷，中国检察出版社2008年版；转引自陈卫东、程雷：“司法精神病鉴定基本问题研究”，载《法学研究》2012年第1期。

7 保安处分概念是由德国刑法学家克莱因提出，是指利用矫治、感化、治疗、隔离、禁戒等手段由法官做出达到对于特定的具有社会危险性的行为人所采取的司法处分之总称。参见张文婷：“论精神病人强制医疗制度”，载《湖南公安高等专科学校学报》2009年8月第21卷第4期。

8 江献军：“论强制医疗行为的定性及其滥用的刑法规制”，载《中国监狱学刊》2011年第6期。

　　（作者单位：江苏省太仓市人民法院）

http://www.chinacourt.org/article/detail/2013/07/id/1037270.shtml

强制医疗的解除程序与监督

一、强制医疗的解除程序

　　1、强制医疗机构的定期评估

　　强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。

　　对已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的法院批准。

　　2、解除强制医疗的申请

　　被强制医疗的人及其近亲属申请解除强制医疗的，应当向决定强制医疗的法院提出。

　　被强制医疗的人及其近亲属提出的解除强制医疗申请被法院驳回，6个月后再次提出申请的，法院应当受理。

　　3、对解除强制医疗意见或者申请的审查

　　强制医疗机构提出解除强制医疗意见，或者被强制医疗的人及其近亲属申请解除强制医疗的，法院应当审查是否附有对被强制医疗的人的诊断评估报告。

　　强制医疗机构提出解除强制医疗意见，未附诊断评估报告的，法院应当要求其提供。

　　被强制医疗的人及其近亲属向法院申请解除强制医疗，强制医疗机构未提供诊断评估报告的，申请人可以申请法院调取。

　　必要时，法院可以委托鉴定机构对被强制医疗的人进行鉴定。

　　4、对解除强制医疗意见或者申请审查后的处理

　　强制医疗机构提出解除强制医疗意见或者被强制医疗的人及其近亲属申请解除强制医疗的，法院应当组成合议庭进行审查，并在1个月内，按照下列情形分别处理：

　　被强制医疗的人已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当作出解除强制医疗的决定，并可责令被强制医疗的人的家属严加看管和医疗；

　　被强制医疗的人仍具有人身危险性，需要继续强制医疗的，应当作出继续强制医疗的决定。

　　法院应当在作出决定后5日内，将决定书送达强制医疗机构、申请解除强制医疗的人、被决定强制医疗的人和检察院。

　　决定解除强制医疗的，应当通知强制医疗机构在收到决定收的当日解除强制医疗。

　　二、强制医疗的监督

　　1、检察院对强制医疗的决定和执行被告监督。

　　2、检察院发现法院或者审判人员审理强制医疗案件违反法律规定的诉讼程序，应当向法院提出纠正意见。

　　3、检察院认为法院作出的强制医疗决定或者驳回强制医疗申请的决定不当，应当在收到决定书副本后20日以内向法院提出书面纠正意见。

　　4、法院在审理案件过程中发现被告人符合强制医疗条件，作出被告人不负刑事责任的判决后，拟作出强制医疗决定的，检察院应当在庭审中发表意见。

　　5、检察院认为强制医疗决定或者解除强制医疗决定不当，在收到决定书后20日内提出书面纠正意见的，法院应当另行组成合议庭审理，并在1个月内作出决定。http://china.findlaw.cn/bianhu/xsssfzs/qiangzhizhixing/1264373.html

强制医疗程序司法实践中存在的不足与建议

自2012年新修改的刑诉法新增了强制医疗程序以来，笔者所在的江西省莲花县人民法院共受理4起强制医疗申请案件。涉案精神病人4人，造成3人死亡，1人轻伤。在审理该类案件当中，笔者发现适用强制医疗程序中存在以下问题：

　　一是涉案精神病鉴定意见相矛盾时存在采信困难。案件是否适用强制医疗程序，最为关键的证据为涉案人员的精神病鉴定意见。但精神鉴定意见往往具有较强的主观性，与鉴定人员的个人认识有较大的关联。因此，在司法实践中，如果两份或者多份精神病鉴定意见得出的结论不一致，审判人员就难以选择采信哪一份鉴定意见，直接影响案件的公正、公平。

　　二是法定代理人害怕担责拒不出庭。虽然修改后的刑诉法明确规定，强制医疗案件的法定代理人应当参与庭审。但在实际审判过程中，被申请人的法定代理人因害怕承担被害人提出的赔偿请求以及强制医疗本身产生的治疗费用，拒绝出庭。为此导致案件久拖不结，不利于保障被申请人的人权。

　　三是送交执行期限、执行机构及费用不明确。现行法律仅规定法院应当在作出强制医疗决定后五日内向公安机关送交强制医疗决定书，由公安机关送交执行。但就该院审理的4起强制医疗案件执行中均遇到以下问题：公安机关应当在多长时间内将被决定强制医疗的涉案人员送交强制医疗机构；具体的强制医疗机关应当是哪一所机构；强制医疗期间的治疗费用应当由谁承担。

　　四是治疗期间的评估期限及解除条件不明确。修改后的刑诉法明确规定了对被强制医疗的涉案精神病人必须进行定期评估，但并未规定评估的周期，是一个月或是一年评估一次。此外，在刑诉法中，仅规定解除强制医疗的条件应当是涉案嫌疑人不具有社会危险性，但并未细致规定何种情况属于不具有社会危险性，导致在实践中基本不具有操作性。

　　五是强制医疗执行监督不到位。人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督，但具体由哪个检察机关、采取什么方式进行监督没有定论，导致执行监管缺位。实践中，本院被定强制医疗的4位精神病人，在未经本院作出解除强制医疗的情况下已有2人回归社会，监督部门却无从问津。

　　针对上述问题，该院提出以下建议：

　　一是综合把握鉴定意见，尽可能排除鉴定意见矛盾问题。针对涉案精神病鉴定意见相互矛盾的问题，目前没有切实有效的方法予以排除，究其原因在于鉴定机关属于社会组织，相互之间没有隶属及层级关系，无法适用较高等级的鉴定机关出具的鉴定意见优于较低等级机构所出具的鉴定意见。因此，仅能够细致审查相关鉴定意见。在司法实践中可以从鉴定意见的形式审查、对鉴定结论的分析论证进行评判、鉴定人员的专业水平、要求鉴定人出庭接受质证等情况综合把握，从而尽可能排除鉴定意见相互矛盾的采信难问题。

　　二是必要时适用强制措施，强化法定代理人出庭义务。强制医疗案件中，法定代理人出庭参与庭审是法律规定的义务。在出现法定代理人拒不出庭的情况，应当细致的向其释法说理，阐述其出庭的必要性。对于多次传唤拒不出庭，且态度恶劣的，应当立足法律的权威性，必要时进行拘传，确保庭审活动的顺利进行。

　　三是明确执行主体、期限及费用。强制医疗决定是具有司法性质的诉讼行为。对于公安机关收到强制医疗决定书后，可参照收到逮捕决定书的相关规定，在三日内送交执行。至于送交执行的机关，有条件的，应当送至法定的强制医疗机构——安康医院；对于条件不允许的，应当送至市级公立的精神病治疗医院。对于治疗的费用，应当以国家承担为主，社会和个人承担为辅的机制，国家至少应当保障必要的治疗费用。

　　四是明确规定治疗期间的评估周期，细化解除条件。由于精神病的治疗相对复杂，康复周期相对较长，应当区别于一般的疾病治疗，刑诉法司法解释第五百四十条第二款规定：“被强制医疗的人及其近亲属提出的解除强制医疗申请被人民法院驳回，六个月后再次提出申请的，人民法院应当受理。”根据这条规定，定期评估的周期定为六个月较为合理。如家属有证据证明涉案精神病人确已康复的，可向所在治疗机构提出评估申请。对于解除条件的细化问题，可以结合治疗机构所出具的评估意见，将相关材料送交作出强制医疗决定的人民法院综合审查，由法院参照刑事诉讼中规定的人身危险性的相关规定，做出是否解除强制医疗条件的决定。

　　五是强化检察监督职能，实行就近监督机制。为确保强制医疗得到有效监督，采取由强制医疗执行机构所在地的基层人民检察院进行监督的监督机制。至于监督方式，对安康医院的监督，可采取派驻监察室的方式开展监督工作；对一般精神病院的监督，采取定期与不定期相结合的方式巡回检查。
http://www.chinacourt.org/article/detail/2016/04/id/1846400.shtml
　　（作者单位：江西省莲花县人民法院）

人民公安报：刑事强制医疗程序有待进一步完善

http://blog.sina.com.cn/s/blog_4d4b45c90101sozl.html

由于法律没有对强制医疗相关部门的职责作出规定，导致强制医疗执行不到位，适用范围过于狭窄，基层医疗资源匮乏，强制医疗经费无从解决。

    2013年1月1日，新修订的刑事诉讼法正式施行，对公安机关的执法工作提出了更高要求，对公安机关刑事执法活动影响深远、意义重大。一年多以来的实践中，新刑诉法对公安工作产生了哪些影响？公安机关在执行中遇到了哪些问题，又是如何应对的？本版今日刊发一组文章供读者交流参考。

    修改后的刑事诉讼法实施以来，安徽省宿松县共办理3起精神病人强制医疗案件，采取强制医疗程序的执行对象均为肇事肇祸的重性精神病人。

    这3起精神病人强制医疗案件中，肇事者一是在家中持斧子将母亲砍死的齐某，二是持菜刀在家门口附近将岳母和2个邻居砍成重伤的王某，三是持链条锁在街上将一名熟人砸成重伤的祝某。经鉴定，3人在案发时均患有精神分裂症，无刑事责任能力。齐某在案发之前就被发现患有精神病，王某有精神病史，祝某则在案发后被发现患有精神病。

    齐某、王某、祝某肇事肇祸后，公安机关均及时将3人送到司法鉴定所进行了鉴定，并采取临时的保护性约束措施，将3人送到精神康复医院进行监管治疗。与此同时，向检察机关对3人提请强制医疗。法院对3人决定强制医疗后，及时向公安办案单位下达了《强制医疗决定书》和《强制医疗执行通知书》，并到精神康复医院对正在采取临时保护性约束措施的3人宣布强制医疗决定。

    规定内容不全面，相应配套机制跟不上

    在治疗经费保障、医疗机构保障、职责定位、强制医疗执行主体等方面都没有明确规定，影响强制医疗的执行效果。

    刑诉法有明确规定

    规定了强制医疗的适用条件、主体、程序,对暴力性的精神病人可以采取强制医疗措施以有效防止再次作案。

    修改后的刑事诉讼法对强制医疗的适用条件、主体、程序和解除等方面均作了规定。第284条规定：“实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。”第285条规定：“公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院。对于公安机关移送的或者在审查起诉过程中发现的精神病人符合强制医疗条件的，人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院在审理案件过程中发现被告人符合强制医疗条件的，可以作出强制医疗的决定。对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。”

    从上述两条规定可以看出，对暴力性的精神病人可以采取强制医疗措施以有效防止再次作案，但因在治疗经费保障、医疗机构保障、职责定位、强制医疗执行主体等方面都没有明确的规定，使得对精神病人强制医疗的执行方面存在诸多不到之处。

    适用范围过于狭窄

     对于达不到“严重危害”标准的肇事肇祸精神病人，能否走强制医疗程序？

 依照刑事诉讼法第284条规定，强制医疗程序适用对象是必须是经法定程序鉴定依法不负刑事责任、对社会有现实危险性的精神病人。其实施的暴力行为，必须达到危害公共安全或者严重危害公民人身安全这一条件，否则只能由监护人严加看管和治疗。

    暴力行为有轻有重，存在着程度的差异，对于大案不犯、小案不断，或者实施轻伤害、抢夺等其他侵害人身权利、财产权利、社会秩序等但没有造成死亡、重伤结果的肇事肇祸精神病人，是否能走强制医疗程序？在法院作出决定前，由公安机关来判断精神病人的暴力行为是否达到刑事追究的标准，在实践中存在困难。

    基层医疗资源匮乏

    收治医院无能力医治，精神病院拒收

    由于刑事诉讼法和“两高”的司法解释及公安机关的办案规定对于医疗救治机构未予明确规定，导致在执行强制医疗中容易出现两个方面的问题：一是收治医院受医疗条件、医疗水平等因素限制，无能力医治，影响到精神病人的治疗效果；二是将强制医疗对象交付执行时遇到精神病院拒收，因无规定可依，无法强制送治，导致临时的保护性约束措施和法院的生效决定无法执行。

    以宿松县为例，该县对收治的强制医疗对象都是采取就近原则，将其送到该县破凉镇精神康复医院治疗，而该医院只有22张床位，还是一家民办医院。目前该县被残联鉴定精神残疾等级的精神病人达到1400余人，由于床位有限，每年有很多精神病人被送到外地治疗。而送到外地的治疗成本高，药费报销比例低，其家庭又难以负担，使得一些严重精神病患者得不到有效治疗。

    强制医疗经费无从解决

    给收治医院造成极大的费用负担，挫伤收治积极性

 精神病人的强制医疗费用，主要包括精神病人强制医疗的住宿费、伙食费、医药费和诊疗费。司法实践中，一些被强制治疗的精神病人家属持一种荒唐的观念，即该肇事肇祸精神病人是司法机关决定强制医疗的，强制医疗费用就应该由国家来出，从而以此理由逃避支付强制医疗费用，造成有的案件中被强制医疗精神病人的费用由医院垫付，给收治医院造成极大的费用负担，大大挫伤了医院收治强制医疗精神病人的积极性。

    笔者经与几家强制医疗精神病人收治医院沟通发现，如果被收治的强制医疗精神病人有医保，那么医院可以从精神病人医保途径报销一大部分强制医疗费用；如果收治的强制医疗精神病人符合民政救助条件，那么医院可以从救助金途径报销一部分强制医疗费用；但若被收治的强制医疗精神病人无医保又不符合救助条件，精神病人家属又拒不付款，那么收治医院只能自己垫付。

    执行主体责任不清

    案件在公检法多部门流转过程中，监管责任基本是落在公安机关一家身上，执法风险很大

    虽然按刑事诉讼法司法解释规定，由公安机关将人民法院决定强制医疗的人送交强制医疗，但并没有规定强制医疗的具体执行机关。具体来说，公安机关作为首个环节，精神病人的处置最先落在公安机关，从办理强制医疗案件开始，基本上都是采取保护性约束措施，送至当地精神康复医院或周边的精神病医院进行治疗。但是，随着案件的流转，监管人员却不能“流转”：公安机关向检察机关提出强制医疗意见，检察机关再向人民法院提出强制医疗申请，这个过程中监管的责任基本是落在公安机关一家身上，执法风险很大。

    由于现阶段法律没有对强制医疗相关部门的职责作出明文规定，各相关部门在处置精神病人所涉及的鉴定、看护、医治、评估、经费等问题上易出现推诿扯皮现象，导致强制医疗在执行上不力、不到位，在一定程度上降低了司法的权威，也让精神病人应享有的权利得不到保障。

    多措并举，完善强制医疗程序

    扩大强制医疗范围，完善政府救助措施，扩建强制医疗机构，明确执行主体职责扩大强制医疗范围

    扩大我国强制医疗程序的适用对象范围,以此来预防和规避危害结果的发生

 精神病人具有潜在的危险性,没有肇事肇祸的精神病人并不代表其不会肇事肇祸,普通精神病人也有向重性精神病人演化的可能。

    笔者认为,应当根据相关法律法规的精神,扩大我国强制医疗程序的适用对象范围：将虽无犯罪行为但危险性极高的，有高度自残、自杀倾向的，犯罪后患精神病并具有危险性的，限制责任能力的精神病人等，一律纳入强制医疗范畴,以此来预防和规避危害结果的发生。

    完善政府救助措施

    应尽快出台相关工作措施，设立专项救助资金，明确医疗救助范围、救助责任单位、资金标准、费用审核单位等

    强制医疗程序不仅是对精神病人自由的限制，更是对精神病人的关怀，其与一般的刑事服刑不同；现阶段法律和“两高”的司法解释及公安机关的办案规定没有对强制医疗经费作出规定，其他政府部门的相关措施也未跟进，实践中大多地方都是靠落实医疗保险政策、相关部门协调资金等渠道维持救治。

    笔者认为，精神病人的强制医疗费用承担模式应该是：由精神病人的医保、低保、民政救助来解决，不足部分由政府来解决。为此，政府应当按照国家有关规定对家庭经济困难的严重精神障碍患者通过基本医疗保险给予救助。应尽快出台相关工作措施，设立专项救助资金，明确医疗救助范围、救助责任单位、资金标准、费用审核单位等，切实解决公安机关临时的保护性约束、法院裁定强制医疗、无家可归流浪精神病人在强制医疗中医保、低保、民政救助所解决不了的资金缺口问题。

    扩建强制医疗机构

    应当完善“双轨制”精神病医院，合理扩充安康医院的数量。

    虽然法律并未明确规定公安机关执行强制医疗决定的送交机构,但从我国精神病医院的发展现状来看,强制医疗送治的场所应为具有精神病人治疗资格的医院,包括精神病专科医院和普通医院的精神病科室。一般情况下,公安机关对实施暴力行为、危害公共安全或者严重危害公民人身安全的精神病人，经鉴定不负刑事责任的，即可将该精神病人送往安康医院进行强制医疗。在安康医院不具有精神病人治疗资格的地区,则送往其他社会性精神病院进行强制医疗。然而，这些医院却无法定义务必须接收强制医疗精神病人。

    因此，国家应当完善“双轨制”精神病医院，合理扩充安康医院的数量，保证至少每个省、自治区、直辖市拥有一家或数家安康医院，有条件的地级市也可根据需要组建安康医院，主要承担不负刑事责任能力患者的强制医疗工作及病情较重的普通精神病患者的医疗工作。

    明确执行主体职责

    尽快出台强制医疗在执行上的具体规定，明确公安机关、检察院、法院、医院在执行强制医疗中的各自职责

建议尽快出台强制医疗在执行上的具体规定，明确公安机关、检察院、法院、医院在执行强制医疗中的各自职责。明确对实施严重暴力、未经法院决定强制医疗的精神病人，应由公安机关送交医疗机构执行临时的保护性约束措施；在精神病人被采取临时的保护性约束措施期间，公安机关必须与收治医院共同担负起对其的看护、医治等职责。

    涉及强制医疗程序的问题还有很多，如：对于普通精神病人，其强制医疗的申请主体是公安机关，是近亲属、受害人，还是当地政府部门、检察机关？这些问题均应在法律上予以明确。

 

                                    刊登在2014年3月20日《人民公安报》实务专栏