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培恩青年医生第25天:疼痛的神经阻滞与局部注射治疗(中)

 qwertyuiopia0r 2016-09-12
培恩青年疼痛医生学习之
《疼痛诊疗学》
第25天

随着《疼痛诊疗学》第四版的出版,培恩青年医生学习群不少医生对此书有很大兴趣,有医生也在将这两本书对照着这看,让我们在第三版的基础上也扩展了部分知识点,在今后的分享中,我们以第三版为基础,结合学习群医生的扩展,添加知识点,感谢大家的支持!有意愿的加入的伙伴可添加管理员微信!

八月学习开启




疼痛的神经阻滞与局部注射治疗
神经阻滞(nerve block)按传统观念认为是一种技术,或称区域神经阻滞技术,源自麻醉学。意指对手术区域,通过神经阻滞,使该区域失去痛觉功能,完成手术治疗。

现代''神经阻滞治疗”的含义,在原来的基础上增加了用该技术完成对急慢性疼痛患者的治疗。这包括:用药物或物理手段,暂时或长期解除患者的疼痛。

 本章将对疼痛治疗常用的神经阻滞技术进行介绍。

第一节   神经阻滞治疗(中)
六、舌咽神经阻滞
(一)应用解剖

舌咽神经起源于延髓外侧面,经颈静脉孔,同迷走神经和副神经出颅,形成舌咽神经干神经节。 出颅后分出交通支与交感神经节、迷走神经节耳支、迷走神经和面神经联系 。

其分支包括:分布于颈动脉窦内的压力感受器和颈动脉体小球内的化学感受器的窦神经;支配咽黏膜感觉的咽神经;分布于腭扁桃体上部和软腭邻近部位黏膜扁桃体神经,分布于舌体后1/3和黏膜及会厌前黏膜的舌支 。
(二)操作技术

患者取患侧向上侧卧。体表定位:确定乳突前缘,紧靠外耳道下部为穿剌点,常规消毒后,用3.5cm 长, 7号短针垂直刺入约2~2.5cm可触到茎突,然后沿茎突后缘刺入 0.5~1cm(图5-5)注气无阻力、回吸无血,注射1%利多卡因1~2ml。

治疗癌性疼痛, 注射神经毁损药 0.5~1ml。 在CT三维成像引导下操作更为安全有效 。
(三)适应症

舌咽神经痛、肿瘤转移性疼痛 。
(四) 并发症及其预防

注射药物后可能同时阻滞副神经或迷走神经,偶有患者出现心动过速。 注射局麻药剂量不宜过多。穿刺过深可能误伤颈内静脉。 疼痛治疗建议用神经定位刺激器或影像引导穿剌 。
 七、半月神经节阻滞
(一)应用解剖

三叉神经节含感觉和运动两种神经元,由脑桥发出,含部分感觉神经纤维为躯体传入纤维,传导一侧颜面部运动觉、位置觉、精细触觉和痛觉,是三叉神经痛主要神经纤维。

小部分运动纤维源自脑桥三叉神经运动核, 主要支配一侧咀嚼肌运动和传导咀嚼肌本体感觉。三叉神经发出的眼神经支经眶上裂、上颌支经圆孔、下颌支经卵圆孔出颅 。
(二)操作技术

       需在影像显示器或神经剌激器引导下穿刺。患者取仰卧位,头稍后仰。体表定位:经眶外缘的垂直线与口裂的水平线的交点,于同侧口角外侧3~4cm处的上颌臼齿与下颌骨之间,术者用手指深压的间隙即为进针点。

常规消毒后,局麻下用7号10cm长穿刺针。进针方向:正面观,针尖对准瞳孔稍内侧(图5-6);侧面观,针尖对准颧弓中点(图5-7)。进针到4~5cm时,针尖触及骨性感觉,提示针尖抵达卵圆孔周围骨面,此时在影像显示器或神经刺激器引导下调整针尖进针方向,直至出现电击样或下颌肌肉收缩,说明针尖抵达卵圆孔附近的下颌神经 。 
经影像显示器侧位显示针尖进入卵圆孔内缘,回吸无血或脑脊液,注射1%利多卡因1ml,数分钟后患者出现一侧三叉神经分布区感觉减退。再次检査患者视觉、眼球运动无异常,即可注射治疗药物 0.5~1ml。注药后轻压穿刺点3~5分钟,创可贴贴敷。
(三)适应症

三叉神经痛、该区域癌性疼痛、面部带状疱疹、带状疱疹后神经痛、面部外伤痛、放疗后疼痛、伽马刀治疗或颅内血管减压术后顽固性疼痛。
(四)并发症及其预防

注射神经毁损药(甘油或酒精)不宜超过 0.5ml,注药过多可能损伤眼神经或使角膜感觉丧失,导致角膜溃疡,甚至失明 。 

进针过深刺入硬脑膜或半月神经节,患者可出现剧烈头痛,注射局麻药可出现头晕、恶心、呕吐反应。 穿刺针超过半月神经节进入后方的海绵窦会造成颅内血肿。大量局麻药误注入蛛网膜下间隙可造成心跳呼吸停止。

穿刺针误伤出卵圆孔伴随的蝶导静脉所致出血,是最常见的并发症。 术前确认患者出凝血功能是否正常。注射神经毁损药浓度过高或剂量过大,会导致周围神经长期或永久性本体感觉减退或丧失。术后可用冰袋间断冷敷,避免肿胀。

半月神经节阻滞术要求技术十分精确,应限于有经验的医师操作,并要求患者签署知情同意书。
八、星状神经节阻滞
(一)应用解剖

星状神经节由 C3~C7发出的颈下交感节与第1胸交感节组成,又称颈胸神经节,位于第1肋骨颈突起和第7颈椎横突根部前方,并接受 T1~T2神经。 

发出的灰交通支(C3~ C7)至 C8和 T1神经,含至臂丛神经的传出与传入交感神经纤维,分布于血管、汗腺、坚毛肌、骨、关节等。

星状神经节的颈下神经节分支包括:至 C6~C8的灰交通支、椎动脉、锁骨下动脉、 T1神经节和颈下心神经。
(二) 操作技术

患者取仰卧位,双肩下面垫一薄枕。 体表定位:先沿锁骨上缘向内侧触及气管外缘,再沿气管向上2cm,平行于气管外缘触及动脉搏动。

术者左手中指将胸锁乳突肌及颈动脉鞘拉向外侧,中指指尖下压触及骨性感觉,并尽量向内抵住气管外缘后稍向外移动中指,暴露穿刺部位。

用3.5cm长, 7号短针沿术者中指指尖轻轻垂直进针,至针尖触及骨质,退针尖1~2mm,回吸无血,注射 0.8%~1%利多卡因6~8m1(图5-8)。观察2~3分钟,出现同侧霍纳(Horner)征,表明阻滞成功。
(三)适应症

头面、胸背部及上肢带状疱疹、幻肢痛、灼性神经痛、更年期综合征、偏头痛等 。 改善头面、胸和上肢血液循环,治疗雷诺病、硬皮病、慢性心绞痛、脑血管痉挛、反射性交感神经营养障碍症、过敏性鼻炎、突发性耳聋等。
(四) 并发症及其防治

向下穿刺过深误将局麻药注入椎动脉引起患者意识丧失。局麻药误注入蛛网膜下间隙,引起呼吸、心跳停止。进针过浅且注射局麻药剂量过大,浸润气管一食管间沟内的喉返神经导致声音嘶哑。 

穿剌部位过高和注射局麻药剂量过大,可能阻滞膈神经,出现腹式呼吸减弱。穿刺针过于朝向尾侧,可能刺伤胸膜顶或肺尖, 引发气胸。严禁同时行双侧星状神经节阻滞。
九、肋间神经阻滞
(一)应用解剖

肋间神经由胸神经前支组成,除 T1神经前支和 T12神经前支分别参与组成臂丛和腰丛外,其余均走行于相应肋间隙。唯 T12神经前支走行于肋下,称肋下神经。

第2~6肋间神经出椎间孔处,位于壁层胸膜和肋间内膜和肋间内肌之间发出的肌支支配肋间内外肌及胸横肌;外侧皮支行至肋骨角附近分出,到达腋中线向外穿过肋间外肌及前锯肌至皮下分出前后两支。

前支分布于胸外侧皮肤;后支向后分布于肩胛下部的皮肤;在胸骨旁穿出支配皮肤,称为前皮支,分布于相应肋间隙胸前皮肤。女性第2~4肋间神经前皮支分支至乳房,称乳房内侧支。

T7~T12神经在肋间斜向前下进入腹横肌和腹内斜肌之间,再穿腹直肌鞘至皮下。肌支,分布于肋间内外肌、腹横肌、腹内斜肌和腹直肌。外侧皮支穿肋间外肌分为前后两支。前支支配胸腹部前外侧壁的皮肤, 后支支配背阔肌表面的皮肤。
(二)操作技术

取患侧向上侧卧位,上臂抬高至头,使肩胛骨高举暴露腋前线或腋后线。在腋后线和肋角之间,术者用拇指、示指确定穿剌进针点。用3.5cm长, 7号短针于拇指、示指间,沿肋骨下缘向头侧约20°角刺及肋骨,再将针尖向肋缘下移动,再进针1~2mm,剌入肋骨下沟, 出现阻力消失。回吸无气、无血,注入局麻药3~5ml。
(三)适应症

用于术后、胸壁外伤、肋骨骨折、肋间神经炎、肋骨软骨炎、带状疱疹及疱疹后神经痛的治疗。注射神经毁损药治疗胸壁癌痛。肋间神经沟留置导管可以连续镇痛。
(四) 并发症及其防治

常见并发症有气胸, 刺及胸膜会出现剧痛感。较大范围阻滞可导致局麻药中毒 。
十、椎旁神经阻滞
椎旁神经阻滞做疼痛治疗,以Bonica介绍的技术最为经典。下面将颈、胸和腰段椎旁阻滞的方法分述如下:
(一)颈椎椎旁神经阳滞
1、应用解剖  

颈椎椎旁神经阻滞只在C2~C7之间进行, C1~C4前支组成颈丛神经。 枕大神经为C2后内侧支, 出椎管绕过头下斜肌下缘向上内走行,穿头半棘肌和头最长肌之间分布于枕后至顶部皮肤,可与眶上神经末梢交通。

枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经为颈浅支,从胸锁乳突肌后缘中点穿出。C5~T1神经前支组成臂丛(详见臂丛神经阻滞)。

现在认为部分头晕、偏头痛可能与上颈部椎间盘突出压迫脊髓或神经根有关。
2.操作技术 
颈椎椎旁神经阻滞有两种入路:

(1)侧入路法:
患者仰卧位,头转向健侧,肩下垫一薄枕,以突出颈椎。体表定位:先确定 C3~C6横突前结节,在乳突和 Chassaignac(C6横突)后结节之间画一条直线,在此线前0.5cm再画一条直线。由于C2横突不易触及,于第二条线的乳突尖下1.5cm处,依此向尾侧移动约1.5~1.7cm即为进针点。

术者以3.5cm长, 7号针向内、向尾侧进针1~1.5cm(肥胖患者2~2.5cm),触及横突前结节并滑过其前缘,注射局麻药3~5ml(图5-9)。进针过深会误伤脊神经或椎动脉 。
(2)后外侧入路法:
取患侧向上卧位。体表定位:确定阻滞脊神经上一棘突,旁开6~ 7cm。局麻下以10cm长, 7号穿刺针稍向中线(5°~10°)进针,触及椎小关节后外侧,将针体标记物退至距皮肤1cm处。

退针至度下,沿椎小关节外缘缓慢进针至标记物触及皮肤, 注气阻力消失,提示针尖进入推旁间隙(图5-10)每节段可注射局麻药3~4ml,后入路法应保持沿椎板外侧垂直穿刺,不会损伤椎动脉。
(三)适应症

用于治疗颈源性头痛、偏头痛、丛集性头痛、颈肩部癌痛、颈椎根性神经痛、颈部带状疱疹及疱疹后神经痛、颈部手术后疼痛。
(四) 并发症及其防治

侧入路法穿刺针刺及前结节即可,穿刺过深至气管-食管沟阻滞喉返神经, 或误注入椎动脉或蛛网膜下隙出现呼吸心跳抑制。

后外侧入路法穿剌过深可致阻滞侧出现 Horner征,或阻滞喉返神经出现声音嘶哑。
(二) 胸椎椎旁神经阻滞
1、应用解剖

 胸段脊神经出椎间孔后立即进入椎旁间隙, 各椎旁间隙之间无直接相通,这是由于其前侧胸膜紧附着于肋骨前侧面,其后侧下部的肋横突韧带横跨于自身的肋骨向前走行,且由此将上部和下部间隙封闭起来。

然而在接近中间部分沿椎间隙三角形底部疏松组织注射的药液,有可能沿此间隙向上或向下扩散。
2.操作技术  

本操作必须在影像显示器引导下进行。患者取患侧向上卧位。因相邻肋间神经相互交通,需上下各扩展一阻滞间隙。

体表定位:在胸椎棘突最高点旁开2~3cm做一标记,局麻下用10cm长、7号穿刺针向内5°~10°刺入,直至针尖触及小关节后缘(图5-11),以后操作同颈椎椎旁神经阻滞。做神经阻滞,注射局麻药至少6~8ml,做背根神经节毁损,仅用 0.5~1ml。
3.适应症  

用于肋间神经痛、带状疱疹后神经痛、胸部外伤、胸壁癌痛和术后疼病的治疗。 注射神经毁损药物可以长时间解除上述神经痛。
4. 并发症及其防治 

 误刺入胸腔可发生气胸。将大量局麻药误注入硬膜下间隙可引起广泛阻滞, 误入蛛网膜下间隙有生命危险。
(三)腰椎椎旁神经阻滞
1、应用解剖  

腰部脊神经穿出椎间孔后立即分为脊神经前支、脊神经后支、脊膜支和灰白交通支。上述神经损伤后可伴随出现腰部及下肢相应部位的疼痛症状(见?麻醉解剖学?) 。
2.操作技术

腰椎椎旁神经阻滞的穿剌体表定位:在患侧距棘突尖旁开3.5~4.0cm处做一标记,其余操作参见胸椎推旁神经阻滞 。
3.适应症  

腰椎间盘突出症或腰椎根性神经痛。注射神经毁损药治疗外伤后疼痛、手术后疼痛、带状疱疹后神经痛或外周性癌痛 。
4.并发症及其防治  

该操作的穿剌靶部位在椎间孔外口,只要规范操作不会损伤脊神经根或硬脊膜。
十 一、腰交感神经阻滞
(一)应用解剖

腰交感神经位于腰椎椎体前外侧, 一般两侧各有4个神经节,借节间支连成腰交感神经干, 上接胸交感神经干, 下行于腰椎椎体前外侧和腰大肌之间,经骼总血管的后方入盆腔,与盆交感神经干相连。
(二)操作技术

本操作需在影像显示器引导下进行。体表定位:患者取俯卧位或患侧向上侧卧位,确定 L2棘突,正中线旁开6~8cm。

局麻下用12cm长, 7号穿刺针,与皮肤成60°角,在影像显示器引导下朝脊柱中线进针,触及椎体外侧缘,再调整针尖到达椎体前外侧的交感神经附近(图5-12)。 

注射造影剂,显示造影剂位于椎体前外侧,注气阻力消失,回吸无血,注射局麻药15~20ml,数分钟后患者自觉下肢有发热感,用红外体温计检测皮温增高1~2℃, 注射同容积无水乙醇。

保持原体位4~6小时。如需长期治疗,置入硬膜外导管,连接输注泵。通常需要做双侧治疗。
(三)适应症

用于治疗下肢灼性神经痛、幻肢痛和糖尿病末梢神经痛等。治疗下肢雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、缺血性病变和冻伤等早期血管性疾病。
(四) 并发症及其防治

穿刺过深可能误伤腹腔脏器,老年患者注射局麻药可能出现血压下降,术中和术后需要全程监测患者的生命体征。


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