红细胞压积对凝血四项结果的影响，你知道吗？

angelzhang69 2016-09-17

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曹伟婷呼伦贝尔市地方病防治研究所

【前言】

凝血四项检测在辅助诊断出血性疾病、血栓性疾病、DIC、严重肝肾疾病中具有重要参考价值，在抗凝治疗的监测和术前检查中也具有重要作用，因此临床医生对其结果的准确性也具有更高的要求。但是凝血检测其影响因素贯穿于采血前患者准备、临床采血、采血后血液标本的运送、实验室标本的接收、标本的离心、试剂的配制、机器的检测等一系列过程中，这就要求我们检验工作人员不能只局限于收血、离心、上机检测、出报告，还要勤于思考，有发现问题并解决问题的能力。今天就来说一说笔者经历的一例因为采血量对凝血试验结果产生影响，并最终成功解决的案例。

【案例经过】

事情发生在两年前一个忙碌的周二，当时笔者负责临检组的凝血四项检测，正认真地预审着已经检测出的标本结果。忽然一份异常的标本结果引起了笔者的注意：PT、APTT、TT全部延长、Fg增高，其中APTT 81s，已经达到了危急值水平。当时笔者工作时间不长，除了有明确诊断的特殊患者，这样异常的结果还是少见。

看一下患者信息，是个新生儿，男，2天，临床诊断：黄疸。既然是新生儿，那么也就不存在肝病病史或口服抗凝剂药物史的可能性了，可是他的凝血结果为何如此异常呢。当天的质控结果均在控，和它同批做的其他标本结果都正常，也排除了仪器故障的可能。所有的标本在上机前也都已经检查过了，不存在凝集现象。笔者一边疑惑着一边执行了重复检测，不一会复检结果出来，和第一次差不多。考虑到新生儿采血确实有难度，笔者打电话向病房护士询问一下采血过程，得到的回答是没有违反操作规程的步骤，标本更没有隔夜放置，是早晨新采的。挂了电话，笔者正要给大夫打电话，这时，主任向笔者这边走来。这会估计他已经看到这份凝血结果了。果不其然，主任问笔者：“小曹啊，16号的标本结果你看到了吗？”“嗯，看到了，而且已经复检过了，结果还是这样。我正打算打电话向临床大夫报告危急值，顺便询问一下患者情况，如果检测结果跟患者临床症状不符，就通知护士重新采集一份标本送检。”这样做既不会因为报告危急值太迟，耽误患者治疗，而且又可以避免因检验科不可控的分析前质量控制问题导致发出错误报告，毕竟以前也发生过新上岗的护士把EDTA抗凝剂的血倒入生化管导致血清钾异常升高，又不敢承认的事情。笔者正为自己的小聪明沾沾自喜，看向主任，却没有赞许的眼神，而是问了个看似不着边的问题 :“前几天科里发的标本采集手册你看了吗?”笔者一时不明白主任问话的意图，茫然地回答：“看了啊。”“那你说说看凝血检测标本采集有什么特殊注意事项？”笔者在脑子里过了一遍前两天看的内容，恍然大悟，赶紧查这个患者的血常规结果。因为是新生儿，血红蛋白生理性增高，HGB:204g/L，而HCT:60% 。

原来如此，凝血检测标本采集要求抗凝剂和血液比例准确，一般是1：9。但若是患者HCT低于20%或高于55%，就需要根据公式调整抗凝剂的用量，公式如下：抗凝剂量（mL）=[100﹣HCT(%)]×采血量（mL）×0.00185。因为现在临床采血用的都是固定0.2mL抗凝剂的真空采血管，那么就只能调整采血量了，由上公式可推出采血量（mL）= 0.2(mL)/0.00185[100﹣HCT(%)]。笔者赶紧在草稿纸上算了算，高兴地对主任说：“我知道了，应该让护士采2.7mL全血。”主任终于露出了满意地微笑，说：“ 等重新采来的标本送到，你再测一下看看结果。”不一会，护士送来了重新采集的全血量为2.7mL的凝血四项标本，离心后上机检测，除了纤维蛋白原结果稍高以外，其他结果都在正常范围内。笔者把结果报告给主任看，主任早已预料般地点了点头，语重心长地对笔者说:“ 你们还年轻，遇事情一定要学会多思考，光认真是不够的，还要动脑筋。书本上的知识只有运用起来，才能真正变成你自己的。要做检验师，不做检验匠。”事隔这么久，这句话却一直萦绕在笔者脑海中，并时刻用它来要求自己—— 一定要做一个检验师，而不是检验匠。

【案例分析】

凝血试验采血用ICSH推荐的抗凝剂——浓度为109mmol/L枸橼酸钠，其抗凝的原理是与血液中的Ca²结合形成螯合物，使Ca²失去凝血功能，从而阻断血液的凝固过程，达到抗凝目的。所以抗凝时去除的Ca2 和试验时的复Ca²决定了抗凝比例，实质是抗凝剂与血浆的比例，而不是全血的比例。一般情况下抗凝剂与全血比例为1:9(其实质是抗凝剂与血浆的比例约为1:5)，此时才符合实验条件，结果才可靠。但是HCT的高低会引起血浆与抗凝剂含量的变化，当红细胞增多症HCT增高时，其相对应的血浆含量减少，如果仍保持抗凝剂含量不变，就会引起相对的抗凝剂过剩，导致抗凝时去除的Ca²多于试验时复Ca²所添加的Ca²，相应地引起试验时凝血因Ca²不足，导致血浆凝固所需要的时间延长。反之，当严重贫血HCT降低时，其血浆含量会相应地增加，如果仍保持抗凝剂含量不变，就会引起相对的抗凝剂不足，导致抗凝时去除的Ca²不足，再加上试验时复Ca²所添加的Ca²会导致Ca²过剩，理论上导致凝血因子过多，血浆凝固所需要的时间缩短。

【总结】

检测凝血项目时对低红细胞血症和高红细胞血症要进行抗凝剂的校正，这是临床检验操作规程中规定的。一些新生儿、大面积烧伤、严重呕吐、腹泻、真性红细胞增多症患者等，其HCT都有可能过高，而严重贫血或者妊娠和输液过多的患者，其HCT则有可能过低。由于肉眼无法判断HCT的高低，需要上机检测血常规来确定抗凝剂的使用量或者采血量，因此抗凝剂的校正是个复杂的过程，需要我们检验人员重视起来，认真对待。对于一些已知HCT结果异常的患者，要勤与临床护士沟通，尽量避免二次采血，以免给患者带来不必要的麻烦。通过这个案例，我们了解到，正确掌握凝血四项标本采集中应该注意的一些事项，对保证凝血四项检验结果的准确性有着重要作用。

参考文献

张耀辉, 邱卫强. 抗凝剂校正公式在凝血四项检测中的应用.《中国伤残医学》 2015. 23(23) :21~23

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