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慢性咽炎为常见的呼吸道慢性炎症,反复发作、迁延难愈是其特点,临床主要表现为咽部不适、刺激性咳嗽,尤以晨起及刷牙时为著,并常伴有恶心、干呕等症状。局部病理变化主要为咽黏膜充血,黏膜下结缔组织及淋巴组织增生,黏液腺肥大,分泌亢进。笔者临证遇到慢性咽炎辨证属气虚或虚寒型者,常采用培土伏火之法治疗,取得良效,愿与读者共飨心得。 1 典型病例 案例1：患儿,男,7岁,2006年12月因慢性肾炎住院治疗。患儿素体禀赋不足,5岁时因急性扁桃体炎引发肾炎,经治疗症状消失。2年间常患上呼吸道感染,数次引起肾炎发作,表现为上眼睑轻度水肿,尿蛋白(+～++)。以往多采用青霉素或头孢菌素类药物治疗,家长有时还自行购买清热解毒类中药注射剂请私人诊所为患儿输液治疗。后因反复发作的扁桃体炎伴扁桃体肥大而行双侧扁桃体摘除术,但肾炎并未因此而好转。入院时患儿精神不佳,喜静少动,面色白中略带青,眼睑轻度浮肿,纳差,有时进食时干呕,便溏,咽干而不喜饮,咳嗽,舌淡白、边有齿痕,脉沉细。查体：T 37.3 ℃,BP 90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),双眼睑轻度浮肿,咽部充血,咽后壁滤泡增生样改变,余未见明显异常。尿检蛋白(++)。入院西医诊断：慢性肾小球肾炎;中医诊断：水肿(脾气虚)。给予健脾利水之剂,佐以固摄之品,方用补中益气汤加减。处方：党参10 g,茯苓10 g,炒白术10 g,黄芪12 g,莲子肉12 g,芡实9 g,沙苑子10 g,砂仁6 g,陈皮6 g,柴胡4 g,升麻6 g,炙甘草9 g。5剂,水煎服,日1剂,早晚空腹温服。药后水肿消退,食欲转佳,干呕、咳嗽见轻,体温恢复正常,尿蛋白(+)。继仿原方加减调理月余而病愈出院。出院时叮嘱其母：预防感冒应以增强患儿体质为上策,只有脾胃健运,方可正气充沛,切不可但见咳嗽咽干就使用抗生素类药物或清热解毒之剂,只会令孩子不思饮食,体质日差,上感频发,肾炎频犯。家长感激至深,每感不适即电话请教,患儿现食睡正常,茁壮成长,很少感冒,肾炎始终未再犯。 按：本例患者虽不是直接以“慢性咽炎”就诊,但2年间因反复上呼吸道感染致肾炎反复发作,咽部已见滤泡增生样改变,进食时干呕、咳嗽,伴见咽干,慢性咽炎确凿无疑。家长爱子心切,每以抗生素类药物或清热解毒之剂治疗咽炎,医生或也认为此举乃“治病求本”。倘此次不辨虚实寒热而再用抗生素或清热解毒之剂剋伐脾胃,必重蹈覆辙。咽红、咽干固然属“火”,皆谓洒水可以灭火,焉知培土亦可伏火?金元四大家之一李东垣提出的“阴火”学说,创立的补中益气汤甘温除热之法,在该例患儿身上得到效验。面色青白、喜静少动、纳差、便溏、不欲饮水、舌淡胖、脉沉细是非常典型的脾虚之证,纵有咽干、咽红,按照“阴火”学说,也是元气不足,阴火上冲所致。补中益气汤中柴胡、升麻甘寒相佐,恰扣病机,因而效验。 案例2：患者,女,43岁,2010年10月请笔者诊治。自诉患慢性咽炎8年余,每遇工作劳累即患,严重时不能发声,咽干明显,疼痛不明显,总觉炙脔在喉,咯吐不利。常备金嗓子喉宝、西瓜霜含片之类以备不时之需;常饮金银花、玄参、蒲公英、麦冬之类的药茶以利咽喉;常服牛黄解毒丸、牛黄上清丸之类的成药以“泻火”;加上时常便秘,也用三黄片之属通便。反反复复,8年有余,随着年龄增长,又添各种不适,苦恼非常。刻诊：咽干明显,声音嘶哑,咽痛不明显,面色发黄,颜面肌肤松弛多皱,缺少光泽,大便黏滞不爽,睡眠欠佳,纳谷不香,月经2～3月一行,量少而色黯,自恐更年期早至。舌淡白、边有齿痕,苔白厚,脉虚细无力。余诊后处方如下：太子参15 g,黄芪15 g,茯苓20 g,炒白术12 g,山药20 g,白扁豆15 g,薏苡仁20 g,红花15 g,当归15 g,益母草30 g,升麻10 g,桔梗10 g,木蝴蝶15 g,炙甘草10 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚空腹温服,并嘱停服一切清热解毒中成药。7剂之后,诉咽干声嘶症状明显改善,食欲转佳,大便亦不似以前黏滞难解。又遵原方加减调理两月余,咽炎症状大为改善,月经也基本正常。 按：久服寒凉泻火之药重伤脾气脾阳,加之工作劳累,耗散元气,元气既不足,百病不请自添,此即李东垣所谓“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,则诸病之所由生也”。经水量少而色黯,已显示出寒凉过度,脾胃受损,气血化生乏源,血行瘀滞之象,因而不可再进寒凉,当务之急,先拯脾阳、化湿邪。《素问?经脉别论篇》曰：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”《素问?厥论篇》亦曰：“脾主为胃行其津液者也。”待脾阳振奋,蒸腾输布功能复常,津液自能输布全身,咽得濡润,干哑症状自可缓解。全方以培土复运为主,佐以温通经脉、利咽开音之品,以温热对治咽炎,也是甘温除热之法的妙用。 2 体会 慢性咽炎,中医称为“虚火喉痹”或“慢喉痹”。《内经》谓“诸痛痒疮,皆属于火”、“诸热瞀瘛,皆属于火”,所以后人治疗虚火喉痹,大都以滋阴降火、养阴润肺或滋养肺胃之阴为法。当代中医耳鼻咽喉科学的开拓者干祖望教授曾就慢性咽炎发表见解,他认为“真正属阴虚者,十无二三;出于脾虚者,十居八九”[1]。主要原因是饮食失节及劳逸失当而损伤脾胃元气,使清阳之气下陷,而出现脾虚阴火证,以补脾益气升阳之法治疗,可获显著疗效[1]。 临床上慢性咽炎常表现为：病程较长,反复发作,颈部畏寒,但值风寒侵袭即患咳嗽,体质虚弱,容易感冒,遇劳累则咽痛即发,咽干却不喜饮,得热饮则觉舒,面色淡白或淡黄,少有光泽,舌淡白或淡红,脉沉、细、弱。其咽部充血,却红而不鲜,咽后壁淋巴滤泡增生,多有长期使用消炎药或清热解毒药物史。此类患者,中医辨证属虚(脾虚、元气虚)、属寒,治疗时不可“壮水之主,以制阳光”,而宜培土助运,以伏阴火。 “阴火”一词,始创于金元时期李东垣,但李氏并未详解。此后,阐释“阴火”者不乏其人,有人赞成,有人否定。笔者此处不是探讨“阴火”究竟该做何解释,而是依据李东垣“阴火”学说,采用培补中焦之法治疗慢性咽炎。笔者认为,中医的“热者寒之”、“寒者热之”的治则,只是符合普遍规律的一条法则,要灵活掌握,不可见热象即用寒凉,见寒象即投温热。《伤寒杂病论》中也有许多见热象而用热药的典范,如白通汤证,用附子、干姜、葱白治疗阴寒内盛、隔阳于上的戴阳证;四逆汤证,用附子、干姜、炙甘草治疗吐利伤正,亡阳欲脱,四肢厥逆,外见热象。清末四川名医郑钦安创立的火神派,对常见的慢性咽炎、口腔溃疡、牙龈肿痛、舌疮、口臭、头痛、面赤、目赤、内伤发热等所谓的“上火”,有辨证属于“假热证”者,重用附子、干姜,疗效可信而持久。可见,临证时应仔细辨证,突破传统思维的束缚。有时貌似反其道而行之的治法,每每收到力挽狂澜的治疗效果。 |
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