出国看病医学资料收集清单尊敬的客户：您好，“迈德瑞”提醒您：为保证病历资料全面性，最好提供以下材料：□门诊病历（在医院门诊诊疗时，主诊医
生的记录）□住院病历复印件（包括住院大病历，住院期间的化验、检查报告，病理报告，基因检测报告、治疗记录、手术和/或活检检查记录及
出院小结等，可凭患者身份证、住院号在医院病案室复印）□病理切片（包括医院已染色的原始病理切片及组织蜡块或未染色的病理白片等，可凭患
者身份证、住院号去医院病理科交押金获得）1.原始病理切片：医院已染色的所有原始病理切片。2.组织蜡块或病理白片：一个有代表性的
组织蜡块或30张以上未染色的病理白片，欲行免疫组化、基因检测等（手术切除的标本一定可以进行检测；穿刺的标本需要首先看HE切片，根据
肿瘤细胞情况再决定是否可行基因检测）1）选取肿瘤细胞较多的组织块，切4μm厚白片至少10张（普通HE染色）2）选取肿瘤细胞较多的组
织块，切8μm厚白片至少10张（EGFR、K-RAS)3）选取肿瘤细胞较多的组织块,切3μm厚白片至少10张（ALK)温馨提示：
基因检测项目由海外专家根据患者所患疾病及自身情况明确，各检测项目对病理白片的厚度要求不同，若患者要求做基因检测，建议最好提供组织蜡
块。□影像原片或光盘（包括X线、CT、MRI、PET-CT及骨扫描等的影像原片或光盘，一般在医院影像科要求重新出一份）温馨提示：国
内影像科往往对同一个患者随意记录不同的出生日期，注意修正！□放疗记录（包括开始时间、放疗方式、靶区边界、射线类型，剂量等）□化
疗记录（包括每周期化疗时间，药物名称和剂量）□用药情况：目前口服药物的名称、剂量、用法。医学资料签收清单类别具体分类编号数量描述
影像资料X线CTMRIPET-CT骨扫描病理资料原始病理切片组织蜡块病理白片纸质资料病历资料检查报告其他备注资料提供人（签字）：资
料签收人（签字）：日期： |
|
