精品 | 前列腺影像结构式报告（必点收藏）

huangli0050 2016-09-21

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前言

自20世纪80年代以来，MR已经成为一项评估前列腺及其周围组织病变的无创性方法。最初，前列腺MR仅依靠T1WI、T2WI序列进行形态学评估，其作用主要是对于已经活检证实的前列腺癌患者进行局部分期。MR在一定程度上具备了区分良性前列腺病变、无显著临床意义的前列腺癌及高度恶性前列腺癌的能力。

随着MR技术的进步（包括MR硬件和软件），多参数MR（mpMRI）已经逐步应用于临床，其结合了解剖（T2WI）、功能及病理学评估，包括扩散加权成像（DWI）及由其衍生而来的表观扩散系数（ADC）、动态增强（DCE）MRI以及其他技术如MR氢质子波谱（MRS）等。这些技术的进步，以及mpMRI诊断经验的积累，使临床对前列腺癌的诊断有了质的飞跃：（1）提高了有临床意义的前列腺癌的检出，这是降低其死亡率的关键；（2）提高了对良性前列腺病变及休眠期恶性病变（在患者生存时间内进展缓慢）的诊断信心，减少了不必要的活检。

因此，临床前列腺MR检查的应用已不仅仅包括局部分期，还包括肿瘤检测、解剖定位、病灶描述、风险评估、随访、对可疑复发的评估、引导活检、手术、局部治疗或放疗等。

2007年，由于认识到MR在前列腺癌评估中的重要价值，AdMe Tech基金会组织了国际前列腺MR工作组，汇集了科学研究和相关产业的领导者。根据该工作组的建议，制定了相应的研究策略，并明确了阻碍MR临床应用和认同的因素，包括MR表现差异较大、图像判读、前列腺MR影像报告等。更高水平的标准化和一致性需要多中心的临床评估和实施。

因此，欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）起草了一份包含评分体系的指南，即PI-RADS v1版，其于2012年发表，一系列的临床实践和科学研究均证实了其有效性。

然而，以往的经验也带来了一定的局限性，部分原因归结于这一领域的快速发展。为了进一步推进PI-RADS标准的全球化进程，美国放射学会（ACR）、ESUR和AdMe Tech基金会成立了一个学术委员会，在PI-RADS v1的基础上对其不断进行补充和完善，并由此产生了PI-RADS v2。

PI-RADS v2的制定得到了PI-RADS委员会成员、国际组织代表、ACR等政府机构的支持，采用了最佳的循证医学证据和专家意见。其目的为促进全球化标准的建立，并减少采集、图像判读、前列腺mpMRI报告中的差异。这将是一个开放式的系统，可不断积累临床经验和研究数据，同时也需要针对性的研究和临床应用对PI-RADS v2的有效性进行检验。

PI-RADS v2可用于改进疑似前列腺癌患者的检出、病灶定位、特征描述、风险评估和治疗。总体目标是改善患者的预后。具体目标是：（1）建立简洁、易于接受的mpMRI技术参数；（2）简化并规范影像报告的术语及含义；（3）利用MRI治疗进行有针对性的活检；（4）改进用于评估疑似病灶及风险等级的指标以进行活检或策略管理（如定期随访还是立即干预）；（5）选择有价值的临床和影像资料并进行随访；（6）对影像科医师的前列腺MRI报告进行培训，减少其对影像判读的差异；（7）加强与临床医师间的跨学科交流。

PI-RADS v2并不囊括所有的前列腺癌诊断资料，而应使其与其他现有资源相结合。例如，其并未关注MRI对前列腺癌治疗后可疑复发/在随访过程中病灶进展的检测，以及使用MRI评估可能与前列腺癌相关的身体其他部位（如骨骼系统）的病变。此外，其仅涉及可用于临床的mpMRI检查，并未评估或指定最佳的技术参数。

PI-RADS v2学术委员会强烈建议不断研究改进可用于前列腺癌评估和分期（如淋巴结转移）的新兴的/先进的、尚未纳入PI-RADS v2中的MRI检查方法，如活体MR波谱成像（MRSI）、扩散张量成像（DTI）、扩散峰度成像（DKI）、多b值ADC图、运动不相干技术（IVIM）、血氧水平依赖MR成像（BOLD）、静脉超小顺磁氧化铁对比剂成像（USPIO）和MR-PET。其相关数据和经验有望纳入PI-RADS的后续版本中。

第一章：临床思路及技术规范

A. 临床思路
1、前列腺穿刺术后MR检查时间
出血，在T1WI上表现为高信号，多位于外周带（PZ）和精囊腺，常规经直肠超声引导下穿刺活检（TRUS）可能对mpMRI产生干扰。当MRI图像显示PZ有明确的出血证据时，可考虑推迟MRI检查直到出血已吸收。然而，这种推迟非总是可行或必要，在临床实践中多依照个人情况或医疗资源对其灵活把握。此外，如TRUS检查阴性，而后行MRI检查，在出血部位发现有临床意义的前列腺癌，而没有相应MRI征象的可能性很低。在这种情况下，如果存在有临床意义的前列腺癌，多有可能是位于该部位的癌灶而并非出血。因此，活检后出血实际上并不影响有临床意义的前列腺癌的检出，如果以检测并显示有临床意义的前列腺癌为目的，则没有必要在活检后推迟MRI检查。

然而，在某些情况下，出血、感染等前列腺活检后改变可影响前列腺癌的MRI分期。虽然这些改变可能存在数月，但其多随着时间的推移而减少，因此如需对病变进行分期，则宜在活检6周（或以上）后再行MRI检查。

2、患者准备
目前，关于患者检查前准备的相关问题尚未达成共识。

使用解痉剂（如胰高血糖素、丁溴东莨菪碱或舌下含服硫酸莨菪碱）以抑制肠道蠕动，对某些患者可能是有利的；但对于其他大多数患者则无必要，且存在增加检查成本和潜在的药物不良反应的风险。

直肠内粪便可影响直肠内线圈（ERC）的放置。如果不使用ERC，直肠内的气体或粪便可导致几何伪影而影响DWI的图像质量。因此，在检查前数小时予患者少量灌肠剂可能是有益的。然而，灌肠剂可促进肠蠕动，在某些情况下，可导致肠道蠕动伪影增加。如果可能，患者应在MRI检查前排空直肠。

如MRI检查不使用ERC且直肠内含有气体，其有助于患者行俯卧位mpMRI检查或使用小导管进行直肠减压。

有学者建议患者在MRI检查前3天应避免射精以保证精囊腺最大充盈。然而，在对有临床意义的前列腺癌评估中，该方法评估精囊腺和前列腺的优势并未被广泛接受。

3、患者信息
影像科医师进行前列腺MRI影像判读时应使用以下信息：
（1）最近的血清前列腺特异性抗原（PSA）水平及既往PSA水平；
（2）前列腺活检的日期和结果，包括活检的数量、部位、阳性活检结果的Gleason评分（相关评分的百分比）；
（3）其他相关病史，包括数字化直肠造影（DRE）征象、药物（尤其是激素/去激素治疗后）治疗情况、既往前列腺炎病史、盆腔手术史、放射治疗史和家族史等。

B. 技术规范
前列腺MRI扫描规范通常应该针对特定的患者、临床需求、管理类型和MRI成像设备，但所有的检查序列中均应包括T2WI、DWI和DCE。当使用MRI进行随访监测时，除非没有发现有临床意义的前列腺癌灶的可疑征象，否则至少一个序列的FOV需包括至腹主动脉分叉水平以评估盆腔淋巴结。检查医/技师应当注意，多余或不当的扫描序列可延长检查时间并引起患者不适，从而对患者的耐受性和依从性产生不利影响。

检查技师完成检查并/或由医师对成像质量进行管理。如果因患者移动或其他因素导致某一序列图像质量不佳，则应采取改进措施纠正问题并重新扫描。

1、场强
与1.5T MRI相比，3T MRI的根本优势在于增加了图像的信号噪声比（SNR），理论上SNR与静磁场间呈线性关系，可利用这一特性来提高MRI的空间分辨率和/或时间分辨率。根据不同的脉冲序列和成像方式，3T MRI的能量累积效应、磁敏感伪影和信号不均匀性相应增加，减轻这些问题可能会导致成像时间的延长或SNR下降。然而，目前3T MRI成像设备的制作工艺已经成功的解决了上述问题，大多数PI-RADS委员会成员均认为使用3T MRI的优势已经超过了其不利影响。

除场强之外，还有其他影响图像质量的因素，无论1.5T还是3T MRI均可以使用现代化的成像技术并对成像参数进行优化，以提供稳定、可靠、可用于临床的检查序列。尽管1.5T和3T前列腺MRI成像技术均很成熟，大多数PI-RADS会员更加倾向并推荐使用3T MRI进行前列腺成像。使用1.5T MRI成像时需考虑患者体内植入物的影响，这已经成为1.5T MRI成像的适用条件（有植入物的患者不推荐3T MRI检查）。相对于3T MRI而言，1.5T检查的安全性更高，但由植入物导致的伪影也会影响其图像质量（如双侧髋关节假体等）。

本文仅推荐1.5T和3T MRI扫描仪用于前列腺检查，其均已通过临床验证可用于mpMRI成像。在未经足够的同行评议许可前，不推荐使用低场MRI（<1.5T）进行临床前列腺检查。

2、直肠内表面线圈（ERC）
与外部表面相控阵线圈相比，ERC在任一场强下均可增加图像的SNR，其有助于改善高空间分辨率图像以用于前列腺癌分期或提高低SNR序列（如DWI、高时间分辨率的DCE）的图像质量。ERC也有助于提高体型较大患者单独使用体外相控阵表面射频（RF）线圈前列腺图像的SNR。然而，使用ERC势必增加检查成本和时间，压迫前列腺使其变形，并可能产生伪影。此外，ERC可导致患者不适，降低其MRI检查体验。

在1.5T MRI，尤其对于老年患者，必须使用ERC可以获得高分辨率图像以满足前列腺癌分期的需要。在3T MRI，不使用ERC得到的图像质量也可与使用ERC的1.5T MRI媲美，尽管尚无两者对于前列腺癌的检测和/或分期的直接比较。更为重要的是，除ERC之外，还有其他许多技术因素可对图像SNR产生影响（如接收器带宽、线圈特性、有效RF链长度等），一些现代1.5T MRI使用高分辨率体部表面相控阵线圈和多RF通道（如16通道以上）在不使用ERC的情况下，大多也可获得SNR较高的图像。

已有在1.5T和3T MRI不使用ERC的可信满意度研究报道。考虑到此类因素以及在临床实际应用中MR成像设备的差异，PI-RADS委员会推荐影像科医师不断优化成像序列，以尽可能的在所使用的MRI成像设备中均获得稳定、最佳的高质量图像。然而，成本、实用性、患者因素及其他方面的因素均不应被忽视。

如果使用空气充盈ERC球囊，可增加局部磁场的不均匀性，导致DWI图像几何变形，在3T MRI上尤为明显，其对MRI图像判读的影响取决于伪影的程度和成像序列的特性，通过正确放置ERC和使用液体充盈球囊（如全氟化碳液体或钡悬浊液）可减轻此类影响，且不会导致磁敏感伪影。当使用液体扩张球囊时，放置前应仔细排出球囊内空气。改良后的固定、刚性可重复ERC则无需扩张球囊，并能减少前列腺的压迫变形。

3、计算机辅助评估（CAE）技术
CAE使用特殊软件或专用工作站而自动对前列腺mpMRI图像进行分析。CAE可改进检查工作流程（显示、分析、判读、报告和沟通），提供定量的药代动力学资料并提高影像科医师（尤其对于mpMRI诊断经验不足的医师）对病灶的检出和鉴别能力。CAE也有助于不同形式的MRI引导下穿刺活检数据的归纳汇总。

第二章：正常解剖及良性征象

A.    正常解剖
从前到后，前列腺包括其基底部（略低于膀胱），中央腺体（mild gland）和顶点。其可分为4个不同的组织学区域：（a）纤维结缔组织，不含腺体组织；（b）移行带（TZ），围绕尿道近端至精阜，腺体组织约5%；（c）中央带（CZ），围绕射精管，腺体组织约占20%左右；（d）外周带（PZ），腺体组织占70%~80%。当良性前列腺增生（BPH）时，TZ所含腺体的百分比增加。

大约70%~75%的前列腺癌起源于PZ，其余20%~30%来自TZ。起源于CZ的前列腺癌并不多见，发生于CZ的癌灶多继发于PZ肿瘤侵犯。

基于解剖位置和T₂WI信号强度的差异，MR可区分TZ和CZ。然而，对某些患者而言，年龄相关性BPH可导致TZ增大，从而压迫CZ并使之移位。不推荐使用“中央腺体（center gland）”这一名词，其包括了TZ和CZ，从而不能反映肉眼或病理报告中描述的解剖区域。

T₂WI图像上可见薄的、黑色条状信号部分包绕前列腺边缘，称之为“前列腺包膜（prostate capsule）”，为评估前列腺癌向外侵犯的一个重要标志。事实上，前列腺没有真正的包膜，其包含同心排列肌纤维带状组织，与前列腺基质不能区分，该结构在前列腺前缘和顶部缺如。

前列腺假包膜（有时称为“外科包膜”）在T₂WI上表现为薄层、黑色带状信号，位于TZ和PZ之间。在该解剖位置上并无真正的包膜，其为压缩的前列腺组织。
支配海绵体的神经与动脉分支伴行，该动脉为膀胱下动脉分支，其与伴行的静脉由前列腺后方5点、7点方向自前列腺两侧汇合成神经血管束。在前列腺基底部和尖端，细小的神经分支包绕前列腺并穿过其包膜，该处为肿瘤扩散的潜在路径（EPE）。
B.    扇区图（附图2）
PI-RADS v2使用的分割扇区图基于欧洲共识和ESUR前列腺MRI指南2012，其包括39个扇区/区域：前列腺36区，精囊2区、尿道外括约肌1区（附图2）。
使用扇区图可使影像医师、泌尿科医师、病理科医师及其他医师在MRI报告中对病灶进行统一的定位和描述，同时其有助于对患者活检结果和治疗措施进行直观的讨论。
在报告中使用标准化结构划分前列腺及其相关组织，有助于MR引导下活检和治疗的精确定位，明确其与病理结果间的相关性，并有利于科学研究。肿瘤边缘、前列腺腺体界面、邻近结构（如神经血管束、尿道外括约肌、膀胱颈）等对前列腺周围组织部分切除术意义重大。扇区图也可为前列腺根治术提供有价值的手术路径。
纸质的或电子的扇区图记录均可接受。
扇区图相关信息请参阅第三章和附图2。

C.    良性征象
不少前列腺信号异常可为良性病变，其主要包括：
1、前列腺增生（BPH）
BPH的发生与睾酮相关，之后其转变为二氢睾酮（DHT）。BPH起源于TZ，尽管外生或挤压的BPH结节也可见于PZ。BPH为基质和增生腺体的混合结节，可见带状和/或明显边界。大多数BPH腺体增生结节和囊性萎缩在T₂WI上呈中等或高信号，其信号特征和包膜有助于与恶性肿瘤区分。大多数间质结节在T₂WI上表现为高信号，也有相当数量的BPH结节表现为T₂WI混杂信号。BPH结节在DEC上表现为富血供结节，并在DWI上表现出相应的信号强度。
尽管BPH为良性病变，但其可导致腺体增生、压迫尿道、阻碍排尿，故仍具有重要的活检和治疗的临床意义。BPH组织可产生前列腺特异性抗原（PSA），腺体体积与个体PSA水平相关，可使用MRI准确测量腺体体积并计算PSA密度（PAS/腺体体积）。
2、出血
PZ和精囊腺出血多见于活检后，其表现为局灶性或弥漫性T₁WI高信号及T₂WI中等-低信号；慢性出血在所有MR序列上均可表现为低信号。
3、囊肿
前列腺及其相邻区域均可发生不同种类的囊肿。如同身体的其他部位一样，前列腺囊肿可仅含“单纯”的液体而表现出T₂WI明显高信号和T₁WI明显低信号。然而，囊肿内也可以包含血液或蛋白从而表现出不同的信号特点，如出现T₁WI高信号。
4、钙化
如出现钙化，则在所有MR序列中均表现为低信号。
5、前列腺炎
多数男性均有前列腺炎，尽管其有可能并不出现临床症状。病理学上，其表现为一种以炎性介质所介导的炎症反应为特征的免疫浸润。在MR上，前列腺炎可导致PZ T₂WI和ADC图信号减低。前列腺炎也可引起灌注增加，从而导致DEC“假阳性”结果。前列腺炎病变在形态学上多为带状、楔形或弥漫性分布，而局灶性、圆形、椭圆形或不规则形少见。相对于前列腺癌而言，前列腺炎在ADC图中的信号减低程度较轻，范围更广。
6、萎缩
前列腺萎缩可见于正常老化或慢性炎症，其典型表现为T₂WI上的楔形低信号区域及ADC图上腺体组织轻度信号减低。前列腺萎缩在ADC图上的信号减低程度通常不如前列腺癌明显，且可见前列腺边界收缩。
7、纤维化
前列腺纤维化多发生于炎症之后，其多表现为楔形或带状的T₂WI低信号区。

第三章：评估和报告

前列腺MR检查的主要目的是鉴别和定位有临床意义的前列腺癌所导致的前列腺异常，mpMRI可以在正常前列腺组织或背景中，检出体积≥0.5cc中度-高级别的前列腺癌灶。然而，临床对于“有临床意义的前列腺癌”这一定义并未形成共识。

在PI-RADS v2中，使用“有临床意义的前列腺癌”这一定义是为了规范mpMRI报告并与临床病理及科研应用相对应。根据目前常用的检查技术和mpMRI、MRI的特点及限度，PI-RADS v2将“有临床意义的前列腺癌”定义为病理学/组织学Gleason评分≥7分（包括Gleason评分3 4，Gleason 4分成分不占优势的病例），和/或病灶体积≥0.5cc，和/或前列腺外侵犯（EPE）者。

PI-RADS v2采用5级评分法，其建立在（尽可能）联合mpMRI的T₂WI、DWI和DCE表现与有临床意义的前列腺癌灶间对应关系的基础上。
PI-RADS v2评分
PIRADS₁---极低（不存在有临床意义的前列腺癌）
PIRADS₂---低（几乎不存在有临床意义的前列腺癌）
PIRADS₃---中等（与有临床意义的前列腺癌间对应关系不明）
PIRADS₄---高（与有临床意义的前列腺癌间可能存在对应关系）
PIRADS₅---极高（有临床意义的前列腺癌）

PI-RADS评分

外周带（PZ）
移行带（TZ）

PI-RADS v2评分仅依靠mpMRI征象而不包括其他资料如PSA、直肠指检、临床病史或治疗方法等。PIRADS 4分~5分的病例应考虑活检，而1分~2分的病例则不推荐这一检查，但这一结果则必须考虑其他因素如实验室/临床病史、病灶表现、专业知识和诊治标准等。因此，对于PIRADS 2分~3分的病例，是否进行活检，应综合考虑其他因素，而不仅仅依靠mpMRI结果。

可以预见的是，随着mpMRI和MRI领域证据的不断积累——靶向活检和治疗，特别是对于活检的方法和/或管理将在以后PI-RADS的版本中得以体现。

在强调T₂WI和DWI对前列腺癌的诊断质量时，DCE在PIRADS评价体系中所占的比重较低。在没有早期强化的病灶中，DCE所能提供的额外的诊断价值有限，而弥漫性强化并不仅见于T₂WI或DWI异常的病灶，也可见于前列腺炎。此外，在出现局灶性低（PIRADS 1分或2分）或高（PIRADS 4分或5分）疑似有临床意义的前列腺癌病灶的整体评估中，DCE并无明显优势。然而，当PZ区出现DWI PIRADS 3分的病灶时，DCE阳性结果可增加有临床意义的前列腺癌的诊断权重并有可能将其评分上升为PIRADS 4分。

A. 报告模板（见附表1，报告模板）
前列腺测量
报告中应包含前列腺的体积，其可通过对前列腺椭圆球体的手动测量或自动分割计算得到，多表示为：最大前后径×最大横径×最大纵径×0.52。
前列腺体积可用于计算PSA密度（PSA/前列腺体积）。
B. 病变映射图
前列腺癌常为多发病变，最大的病灶处的Gleason评分通常最高，最易向外侵犯（EPE），且多导致手术切缘阳性。在PI-RADS v2中，3分、4分、5分的病例中多达4项征象均需在扇区图（附件2）中分别进行评估，同时前列腺内主要病灶也需进行界定。主要病灶即为PIRADS评分最高者。如果有多个病灶PIRADS评分均较高，其主要病灶为其中明显外侵（EPE）者。因此，无论是否存在PIRADS评分相同的大病灶，只要小病灶出现了EPE，则应将该小病灶认定为主要病灶。如果病灶均无明显EPE证据，则认定PIRADS评分最高的较大病灶为主要病灶。

当存在多于4个可疑病变时，影像报告中应描述最有可能是有临床意义的前列腺癌的4个病灶（如，最高PIRADS评分的病灶）。少数情况下，描述4个以上的可疑病灶可能更为合适。

报告中可包括或不包括PIRADS 2分的病灶或其他良性病灶（如囊肿等），使用明确的标记有助于指导后续的活检或使用mpMRI追踪病灶。
当可疑病变累及某一区域的边缘，所有与之相邻的区域均应在扇区图中进行标注（标注方法同单一病灶）。

病灶测量
就目前技术而言，相对于病理学，mpMRI会低估病灶的体积和范围，尤以Gleason 3分的病灶为著。此外，尚未明确最适合测量病灶大小的成像平面和序列，不同MR成像序列上测量的病灶大小存在显著差异，仍有待进一步研究。尽管存在这些不利因素，PI-RADS学术委员会认为，使用标准化的测量方法有助于增进MR-病理学间的联系与研究，推荐使用以下方法对病灶进行测量。

最低要求是报告中应在轴位图像上测量一个可疑病灶的最大径。如该可疑病灶的最大径位于矢状位和/或冠状位上，则在测量最大径时应在报告中描述其测量平面。如果某一病灶在轴位图像上不能很好显示，则应在其最佳显示平面进行测量。

如有条件，应首选使用软件自动测量病灶体积，或者在三个正交平面上测量病灶的最大径以计算病灶体积（最大前后径×最大横径×最大纵径×0.52）。

如病灶位于PZ，应在其ADC图上进行测量；如病灶位于TZ，则应在T₂WI上进行测量。

如病灶测量困难或在ADC图（PZ）及T₂WI（TZ）的测量均差强人意，则应在其最佳显示序列上进行测量。
mpMRI报告中，应注明测量使用的成像方法、测量层面/序列。
整体评估的注意事项
（1）为了便于比较和同步滚动阅片，我们强烈建议所有序列相同成像平面的角度、位置、层厚应保持一致（T₂WI、DWI、DCE）。
（2）发生于PZ的前列腺炎（包括肉芽肿性前列腺炎）可引起所有序列上前列腺信号异常。病灶形态和信号强度有助于诊断前列腺恶性病变。PZ区，T₂WI和/或DWI中度信号改变且病灶非圆形，而表现为边界不清，条状、叶状或弥漫性，则倾向于良性病变。
（3）DWI是PZ的优势序列（主要诊断手段），因此，如DWI评分为4分而T₂WI评分为2分，则PIRADS评分应为4分。
（4）既然在PIRADS评分体系中，T₂WI为评估TZ的优势序列，而DWI对PZ评估较为有利，对于病灶的准确定位则显得至关重要。区域划分的困难主要包括位于腺体基底部的CZ前部与PZ相邻区域的界定，以及PZ前角与TZ相邻区域、纤维结缔组织的划分等。
（5）目前，mpMRI对TZ区域有临床意义的前列腺癌的检查和诊断的可靠性低于PZ区域。
（6）TZ区信号均匀或不均匀的结节，圆形或椭圆形，边界清晰，局灶性有包膜，此类结节在40岁及以上的男性中很常见。通常，其也表现为扩散受限和/或局灶性强化，但多认为其为良性的BPH，也无需对其进行PIRADS评分。尽管此类结节中有时也包含有临床意义的前列腺癌，但这种可能性非常低。
（7）任何序列上两侧对称的异常信号多为正常解剖结构或良性病变。
（8）下表描述了如技术条件不允许使用mpMRI（如T₂WI、DWI、DCE）或未采集该序列图像时如何进行PIRADS评分（未采集的序列用“×”表示）。此类情况多为未采集DWI序列。DWI对于诊断PZ区有临床意义的前列腺癌非常关键，因此如未采集或DWI图像质量不佳，且导致这一结果的错误可被纠正时，应立即重新采集这一序列。如果无法采集DWI，则可按下表使用其他MR序列完成评估。然而，这一方法具有严重的局限性，因此即使仅用于前列腺某一单独区域的评估，也应在报告中予以注明。

无DWI的评价

外周带（PZ）和移行带（TZ）
无DCE的评估

外周带（PZ）：由DWI评分决定

移行带（TZ）

如果同时缺少DWI和DCE图像，则该评分方法对病灶分期和判断有无EPE方面存在局限性。

第四章多参数MRI（mpMRI）

A、T₁WI和T₂WI
所有前列腺的MR检查均应包括T₁WI和T₂WI序列。T₁WI图像用来初步判断前列腺、精囊腺内的出血并明确腺体的边界。T₁WI也有助于判断前列腺结节和成骨性转移，尤其是在静脉注射对比剂增强扫描的基础上（GBCA）。

T₂WI可用于前列腺的解剖分区、评估腺体内异常、精囊腺侵犯、EPE和淋巴结侵犯等。

PZ区有临床意义的前列腺癌在T₂WI上多表现为圆形或边界不清的局限性低信号影，但这一表现不具特异性，其也可见于其他多种前列腺病变，如：前列腺炎、出血、前列腺萎缩、良性前列腺增生、活检导致的瘢痕以及治疗后改变（如内分泌治疗、部分切除等）。

TZ区肿瘤在T₂WI上表现为边界欠清的中度低信号区，其内信号均匀（类似“断木”或“脏指纹”表现），外周带变扁、变薄，包膜不完整；侵犯尿道括约肌及前方的纤维结缔组织。以上征象具备的越多，则TZ区存在有临床意义的前列腺癌的可能性越大。

TZ区由不同比例的腺体组织（T₂WI高信号）和间质（T₂WI低信号）混合而成，其内信号强度不均，故T₂WI难以显示该区域的肿瘤。以良性间质成分为主的区域信号特征不易与有临床意义的癌灶区分，可能导致漏诊。

PZ和TZ区域的肿瘤均可侵犯前列腺解剖学边界。对肿瘤的这种侵袭性行为需给予足够的重视，无论其局限于前列腺内部（如累及前列腺的不同部分）、侵犯精囊腺或突破前列腺包膜（EPE）。

1、技术规范
T₂WI
多平面（轴位、冠状位、矢状位）T₂WI序列多使用2D RARE（快速弛豫增强采集）脉冲序列采集，即通常所谓的快速自旋回波序列（FSE或TSE）。可限定回波链长度以避免移动伪影。
层厚=3.0mm，层间距=0。扫描区域需与DWI、DCE保持一致。
FOV：通常为12~20cm以包括整个前列腺和精囊腺。
层面内编码：≤0.7mm（相位编码）×≤0.4mm（频率编码）。
3D轴位采集多作为2D采集的补充。如果采集时使用了各向同性体素，3D采集尤其适用于显示解剖细节，并有助于区分真正的病变和周围容积效应。然而，由于成像区域的组织对比不一，在某些病例中，3D图像的组织对比可能低于2D T₂WI，且其层面内分辨率也低于后者。
T₁WI
多使用SE或GRE序列采集前列腺轴位T₁WI图像，可使用或不使用脂肪抑制技术。尽管相对于T₂WI，降低空间分辨率可减少采集时间或增加成像范围，但T₁WI序列的扫描范围仍需与DWI及DCE保持一致。

2、T2WI的PI-RADS评分

B、扩散加权成像（DWI）
DWI反映了水分子的自由扩散运动，是前列腺mpMRI的重要组成部分，其应包括ADC图和高b值DWI图像。

ADC图在一张图像上显示所有体素的ADC值。目前临床大多数成像设备均使用2个或多个b值并遵循b值增加信号衰减的单指数模型以计算ADC值。相对于正常组织而言，大多数有临床意义的癌灶均表现为扩散受限，其在ADC灰度图上表现为低信号。尽管有文献表明ADC值与组织学良恶性分级间存在负相关，临床多认为BPH、低级别前列腺癌与高级别前列腺癌的ADC值间存在较大重叠。此外，b值选择也可影响ADC值的计算，并存在部分矛盾。因此，主观评估常作为ADC图最基本的评判方法。以ADC值=750~900μm²/s作为阈值有助于评估PZ区前列腺病灶的良恶性，当ADC值低于此阈值时，提示病灶为有临床意义的前列腺癌。

“高b值”图像使用的b值应≥1400s/mm²。其显示了病灶与正常组织间的扩散的差异，使用不同b值时，扩散程度增高则信号强度减低。相对于单独使用ADC图而言，结合高b值图像明显提高了对有临床意义的前列腺癌诊断的准确性，尤其在诊断那些邻近或侵犯纤维结缔组织、位于包膜下和前列腺顶端或基底部的肿瘤中更加明显。高b值图像可以通过以下两种方式获得：一是直接采集高b值图像（会增加扫描时间），二是由采集的用于生成ADC图的低b值图像通过计算（合成）得到（由于该方法避免了直接采集高b值图像时为了适应强梯度脉冲而导致的TE延长，故不易产生伪影）。随着b值增加，图像信号噪声比（SNR）下降，故最佳b值需要综合考虑场强和软、硬件设备。因此，目前对前列腺DWI成像的最佳“高b值”尚无定论，但如果能保证足够的SNR，b值在1400~2000 s/mm²或更高可能有助于诊断。

1、技术规范
推荐使用添加了频率饱和脂肪抑制技术的自由呼吸平面回波EPI序列采集图像。
TE≤90ms；TR≥3000ms。
层厚：≤4mm，无间隔。扫描范围需与T₂WI及DCE保持一致或尽量接近。
FOV：16~22cm。
平面内编码：相位编码和频率编码均≤2.5mm。
如果因采集时间或系统设定的限制，仅采集二b值序列以生成ADC图，则最低b值应设置为50~100 s/mm²，最高b值应设置为800~1000 s/mm²。当b值范围在100~1000 s/mm²时其计算ADC值、合成高b值图像（≥1400 s/mm²）均更为准确。
采集更多的b值有助于获取组织血流灌注特征，其b值范围为0~500 s/mm²。

2、PI-RADS的DWI评估

肉眼观察病灶区的信号强度并与该组织区域内“正常”前列腺组织的平均信号强度比较

3、DWI注意事项
DWI上发现的病灶需与T₂WI、T₁WI、DCE对应。
由于技术原因，使用不同成像MR仪得到的信号强度无法标准化，且没有类似CT值单位Hu这样反映被检物体密度的单位。因此，并没有所谓标准化的“前列腺窗”以适用于所有MR扫描仪采集的图像。有临床意义的前列腺癌多表现为扩散受限且在ADC图上呈低信号。强烈建议使用为诊断有临床意义的前列腺癌设置的专用扫描仪阅读ADC图像，病灶表现为ADC图显著低信号，其始终使用相同的（窗宽窗位）设置，有助于病灶的显示。同时，遵从经验丰富的影像医师或技师的指导可能是有益的。

彩色编码ADC图有助于阅片和图像评估的标准化，但其不能避免图像质量对ADC值定量测量可重复性的影响。

良性病灶和一些正常的解剖结构（如结石和钙化、纤维基质密度较高的区域、活检后出血）均可因无法产生足够的信号而导致T₂WI和ADC信号缺失或减低。然而，相对于有临床意义的前列腺癌，病灶在所有DWI序列上也表现为明显低信号。
某些TZ区的BPH结节可无明显包膜，其在ADC图上表现为低信号而在高b值DWI上表现为高信号，此为目前公认的mpMRI诊断局限性之一，尽管病灶形态特征在某些情况下可能有助于诊断。

对于PZ区局限性、包膜完整、圆形结节，即使其ADC信号减低，仍认为其可能为受挤压的BPH结节。此类结节的PIRADS评分应为2分。

C、动态增强（DCE）MRI
动态增强MR的定义是在静脉注射低分子量钆对比剂（GBCA）前、注射时、注射后使用快速梯度回波T₁WI采集图像。与其他许多恶性肿瘤类似，在注射GBCA后，相对于正常组织，前列腺癌表现为早期强化。然而，前列腺癌的强化方式差异较大，部分恶性肿瘤表现为早期廓清，而另一部分则表现为持续强化。此外，强化并非仅见于有临床意义的前列腺癌，没有早期强化也不能排除前列腺癌的可能性。

所有前列腺mpMRI检查中均应包括DCE以避免遗漏较小的有临床意义的癌灶。应仔细寻找DCE图像中的早期强化灶，如果有阳性发现，则应在T₂WI和DWI图像上仔细寻找与之对应的异常信号。目前，DCE所带来的额外的诊断价值并不明确，最近公布的数据表明，DCE的诊断价值相对于T₂WI联合DWI而言提升有限。因此，尽管DCE是mpMRI的一个重要组成部分，但其在PI-RADS v2评分系统中的地位仍位于T₂WI和DWI。
当出现局灶性、早期强化或同时期强化程度高于相邻正常前列腺组织时，认为DCE阳性，其在相应的T₂WI和/或DWI上也多有异常表现。前列腺病灶的强化多于股动脉注射GBCA后10s内发生（这一时间受采集时的时间分辨率、注射速率、心输出量和其他因素的影响）。

最为常用的DCE分析方法是直接视觉评估，使用手动翻阅或电影模式比较各时间点相同层面内病灶的强化程度。脂肪饱和技术或减影技术（尤其是当存在因出血导致的增强前T₁WI高信号时）有助于提高视觉评估的准确性。通过体素的彩色编码增强特征的参数图（如斜率、峰值）等也有助于诊断。任何在减影图像或参数图上的可疑病变均需在原始图像上加以确认。

很多研究聚焦于DCE的“强化曲线类型”（即绘制病变动力学信号和时间间的函数曲线）。然而，前列腺癌强化特征的差异较大，目前少有文献支持其具有特定的曲线类型。另一方法是采用房室药物动力学建模，其使用对比剂浓度（而非原始信号强度）和动脉输入函数来计算时间常数的肿瘤流入（K^trans）和流出（kep）速率。现有商业软件可用于生成肿瘤“流入/流出图”以提高对病变的显示。尽管随着药物的生物学标记测量技术的不断发展，药效动力学（PD）可能有助于分析肿瘤的生物学行为，但PI-RADS学术委员会认为，就目前而言，尚无足够的同行评议或专家共识支持将该分析方法常规应用于临床。

因此，PI-RADS v2中定义的一个“阳性”DCE MRI病灶应具备以下条件：局灶性强化，增强早期或同期强化程度高于邻近正常的前列腺组织，且在T₂WI和/或DWI上可见相应的病灶。TZ区BPH结节常可见早期强化，但其多表现为良性的形态学特征（圆形，边界清楚）。一个“阴性”的DCE MRI病变为相对于周围前列腺组织而言不表现出早期强化，或弥漫性强化而其范围与T₂WI和/或DWI不一致。

1、技术规范
通常DCE持续数分钟以评估病变的强化特征。为了在前列腺背景组织中检测出早期强化的病变，时间分辨率应至少＜10s，如能＜7s则更有利于显示早期局灶性强化。推荐使用脂肪饱和和/或减影技术。
尽管2D或3D T₁梯度回波（GRE）序列均可用于DCE，3D序列的效果更好。
TR/TE：＜100ms/＜5ms。
层厚3mm，无层间隔。扫描位置范围需与DWI和T₂WI一致。
FOV：包括整个精囊腺和前列腺。
层面内编码：≤2mm×≤2mm。
时间分辨率：≤10s（≤7s更佳）。
整个采集时间：≥2min。
对比剂剂量：0.1mmol/kg，标准GBCA或同等高弛豫GBCA。
注射速率：2~3cc/s，连续采集与注射同步启动（所有检查中均如此）。

2、PI-RADS的DCE评分标准

3、DCE注意事项
T2WI和DWI多用于解释DCE发现；有临床意义的前列腺癌局灶性强化多与T2WI和/或DWI局灶性病灶对应。

当DWI由于技术原因在部分或全部前列腺显示不佳时（如PIRADS评估中出现×），DCE有助于病变的显示和评估，同时，DCE也有助于在同一患者的多个病灶中甄别主要病灶（如当所有其他条件评分一致时，最大的DCE阳性病灶决定了该患者的最终评分）。

DCE弥漫性强化多为炎症（如前列腺炎）。尽管浸润性癌也可表现为弥漫性强化，但其并不常见且多有相应的T2WI和/或DWI异常表现。

有时良性前列腺组织中可混有少量前列腺癌灶，其在T2WI和DWI上不易显示，而DCE则有可能检出。然而，这些癌灶多为低级别癌灶，强化轻微，且在部分病例中可伴发前列腺炎。

第五章分期

MR有助于前列腺癌的T分期，无论其局限于腺体内（≤T2）还是出现腺体外侵犯（≥T3）。应仔细检查前列腺顶点。当病灶累及尿道外括约肌，切除括约肌手术存在导致尿失禁的风险。这一区域的肿瘤对放射治疗也有一定的影响。使用高空间分辨率的T2WI图像可对前列腺外侵犯（EPE），包括神经血管束受累和精囊腺侵犯等进行准确评估。使用脂肪饱和技术的增强T1WI高空间分辨率成像可作为其补充。

精囊腺侵犯的特征包括局灶性或弥漫性T2WI低信号影和/或沿精囊腺分布的异常强化、扩散受限、前列腺精囊角消失，以及肿瘤从前列腺基底部向精囊腺的直接侵犯。
EPE的影像学征象包括神经血管束受侵或两侧不对称、前列腺向外隆起、不规则或毛刺状边缘、直肠前列腺角消失、肿瘤-包膜界面大于1.0cm、肿瘤直接侵犯突破包膜或包膜浸润。

下一步应评估盆腔及腹膜后淋巴结。MR评估异常淋巴结目前仅限于淋巴结节的大小、形状和强化方式。通常情况下，淋巴结短径大于8mm视为可疑，尽管淋巴结转移并不总是表现为淋巴结增大。需要评估的淋巴结应包括以下几组：股动脉旁、闭孔周围、髂血管（髂外、髂内、髂总）周围、直肠周围、骶前腔静脉旁和直肠-主动脉分叉水平处。

同时，还需评估有无骨转移瘤。

附表1、报告模板（制订中）

附表2、前列腺分区

PI-RADS v2使用的前列腺分区法将前列腺分为39个扇区/区域：前列腺36个，精囊腺2个，尿道外括约肌1个。
在轴位图像上上沿正中线（指向前列腺尿道）将前列腺分为左右两叶，自腺体中央作水平线再将前列腺分为前后两部分。
前列腺左右叶基底部、中央区、顶部的外周带（PZ）又再分为三部分：前部（a）、中后部（mp）和外后部（lp）。
前列腺左右叶基底部、中央区、顶部的移行带（TZ）又再分为两部分：前部（a）、后部（p）。
中央区（CZ）包括围绕射精管的前列腺基底部。
纤维结缔组织（AS）在前列腺基底部、中部及顶部分为左右两部分。
精囊腺（SV）分为左右两部分。
尿道括约肌（US）位于前列腺尖部和尿道膜部。
该分区图显示了一个“理想化”的前列腺。但在临床实际工作中，患者及其相应的MRI图像中，多可见前列腺增生或萎缩，TZ扩大掩盖PZ而使后者显示不清。在这些情况下，除了书面报告外，使用分区图以明确标记病变有助于对病灶的准确定位。

附表三

1、异常表现
局灶性异常：病灶局限，点状或位于中心
局灶性：局部不同于邻近组织，而非三维的组织结构
病灶分级：以MR PIRADS评分中病灶的最高得分表示，如具有两个及两个以上的最高评分病灶，则以EPE或最大的病灶表示，即占主导地位的病灶
病灶：局部病理或创伤性的结构改变、损害、畸形，或组织、器官、身体某一部分的连续性中断
肿块：由肿瘤细胞、炎症细胞或囊变在三维空间内堆积而成的结构
结节：小的肿块、增生或组织的聚集
非局限性异常：病变不局限于某一灶点
扩散：广泛传播；非局灶性或不受限；分布于多个区域，可累及或不累及邻近组织，无明确的解剖学边界
多灶性：不同于邻近组织的多个病灶
区域的：符合前列腺分区、分叶；信号异常范围大于其他包含大量前列腺组织的肿块
2、形状
圆形：圆形或球形
椭圆形：椭圆形或椭球形
透镜形：双凸透镜形或新月体形
分叶状：具有小叶状起伏的轮廓边缘
水滴/泪滴状：如同水滴或泪滴的形状，因其一边明显大于另一边而与椭圆形不同
楔形：如同楔子的形状、派形或V形
线形：线条状或带状
不规则形：缺乏对称性或均匀性
3、边缘
局限性：分界清晰
非局限：如前定义
不清：模糊的
掩盖：不能清晰显示或观察
不规则：不均匀的
针状：肿块边缘呈放射状延伸
包膜：边界为清晰、均匀、光滑的低信号线（BPH结节）
结构紊乱：边缘清晰，而其内信号不均的TZ区肿块，有包膜（BPH结节）
断木炭征：边缘模糊不清，指状斑点，前列腺TZ区出现均匀T₂低信号，边界不清（前列腺癌）
（二）MR信号特征
高信号：在MR图像上具有比前列腺背景组织或参考组织/器官更高（更强烈、更亮）的信号强度
T₂高信号：在T₂加权图像上具有更高（更强烈、更亮）的信号强度
等信号：在MR图像上具有与背景组织/结构相同的信号强度；信号强度与背景前列腺组织相同或相近
低信号：在MR图像上信号强度低于前列腺组织或参照组织/器官（更黑）
显著低信号：信号强度低于期望用于参考的正常或异常组织，如含有钙化、血液或气体
T₂低信号：T₂加权图像上信号强度较低（更暗、更黑）
扩散受限：通过细胞膜限制像素内水分子的布朗运动，DW图像上外周带或移行带信号增高、在b＞1400计算得到的ADC图上信号减低；与扩散“障碍”同义
DWI高信号：除外T₂穿透效应后，DWI信号强度高于背景前列腺信号
表观扩散系数（ADC）：组织中水分子扩散程度的度量，通过不同b值下信号数据的衰减计算得到，其单位为mm²/s或mm²/s
ADC图：在同一图像中显示每个体素的ADC值
ADC高信号：在ADC图上信号强度高于（更强、更亮）背景组织
ADC等信号：在ADC图上信号强度与背景组织相同或相近
ADC低信号：在ADC图上信号强度低于（更黑）参考背景组织
b值：扩散梯度强度和持续时间的度量，其决定了一个DWI序列的扩散敏感性
动态增强（DCE）流入：增强扫描动脉早期；在一段时间内允许对比剂到达组织内
DCE廓清：增强扫描静脉晚期，增强扫描后信号回落；一段时间内允许对比剂从组织内廓清
药代动力学曲线：量化组织内对比剂浓度与流入、廓清的时间比率
时间与信号强度的增强动力学曲线：组织信号强度（y轴）随时间变化（x轴）的图形曲线；增强动力学曲线是组织强化信号强度与时间的变化率曲线
增强扫描
早期流入：注射对比剂早期即显示出强化特征；与对比剂到达前列腺的时间节点相对应
延时期：注射对比剂早期（上升期）后显示出强化特征
流入型强化（I型曲线）：信号强度随时间持续上升
平台型强化（II型曲线）：动脉早期后信号强度不随时间上升，曲线平坦；平台是指在DCE MR上信号强度随时间的变化小于峰值的10%
流出型强化（III型曲线）：最初强化的顶点之后，信号强度持续下降
DCE阳性：局灶性；与T₂和/或DWI相对应，在外周带或移行带出现局灶性早期强化病变
DCE阴性：无早期强化；弥漫性强化无病灶与T₂和/或DWI相对应；局灶性强化病灶与BPH病变相对应
（三）解剖学术语
前列腺分区：前列腺从上而下分为3个区：基底部、中间腺体和尖部
前列腺基底部：前列腺上1/3，紧邻膀胱的部分
前列腺中间腺体：前列腺中1/3，包括前列腺尿道部、精阜
前列腺尖部：前列腺下1/3区域
外周带：位于前列腺外部、侧面、尖部；构成了前列腺尖部大部分区域
移行带：移行带位于尿道周围，其沿“外科包膜”（T₂WI上线状低信号）与外周带分隔；大多数BPH发生于此
中央带：位于射精管周围组织的后上方，从前列腺基底部延伸至精阜；其呈底部向前列腺方向的倒锥形结构，边缘锐利；相对于腺体组织而言，其含有更多的基质成分
纤维结缔组织：前方含有平滑肌，至膀胱颈部混有尿道周围肌纤维；不含腺体组织
前列腺扇区：定义这一解剖区域主要是为了进行前列腺靶向干预，可包含前列腺多个结构或组织区域。共包括36个前列腺MR报告界定的区域和精囊腺及尿道膜部。由前列腺传统6分法将前列腺分为6个扇区：前部的纤维基质、移行带的前部和后部、外周带的前部、外侧部和内侧部。前部和后部再平分为前半部和后半部，如图
前列腺“包膜”：组织学上，前列腺周围没有明显的包膜，然而根据以往的提法，前列腺“包膜”定义为前列腺边缘的纤维肌肉基质及与之伴行的盆底筋膜，其在影像学上表现为可见的薄层线状组织，边缘清晰，包绕或部分包绕前列腺外周带
前列腺假包膜：影像学上在前列腺移行带周围出现薄层“包膜”而在组织学并无真正组织结构。在移行带和外周带交界处可见一低信号线样边界，其通常被称为“前列腺假包膜”或“外科包膜”
精囊腺：男性泌尿生殖系统中两对性腺之一，位于膀胱后方、前列腺上方，其产生大量的果糖-精液，为精液的主要成分。这一腺体与同侧输精管（vas）在前列腺基底部共同构成射精管
前列腺神经血管束（NVB）：自腰交感神经链的神经纤维向下延伸沿髂动脉至骨盆下水平，并与副交感神经纤维混合，分布于S2至S4节段。该混合神经纤维束向后至膀胱、精囊腺、前列腺，形成所谓“盆腔神经丛”。海绵体神经束起自盆腔神经丛，沿前列腺后外侧分布于其两边。与海绵体神经束伴行的动静脉构成神经血管束，其在MR图像上于5点至7点位置可见。在前列腺的顶点和基底部，神经血管束分支可穿过“包膜”，成为肿瘤潜在的侵袭途径
右侧神经血管束：位于后外侧7点位置
左侧神经血管束：位于后外侧5点位置
输精管：自睾丸运输精子的管道；起自精囊腺并与之共同构成射精管，其开口于精阜水平的前列腺尿道部
精阜：精阜（尿道粘膜及粘膜下组织升高构成尿道嵴）位于前列腺尿道部后壁、射精管尿道开口处
膀胱颈：位于膀胱下部，由膀胱壁汇合而成，与尿道近端相连
尿道-前列腺部：尿道前列腺部近端自前列腺基底部膀胱颈处延伸至前列腺中部精阜处。尿道前列腺部远端自精阜处延伸至膜部及含有横纹肌的尿道括约肌处
尿道-膜部：尿道膜部位于前列腺顶点和海绵体球部之间，穿过尿生殖膈
尿道外括约肌：围绕整个尿道膜部，并附着于尿生殖隔上
前列腺周围间隙：前列腺周围的空间区域
直肠-前列腺间隔/直肠-前列腺角：直肠与前列腺间的间隙
前列腺外：前列腺外部区域
前列腺-精囊角：前列腺基底部与精囊腺之间的平面或空间，通常由脂肪组织和前列腺神经血管束充填
（四）分期术语
与前列腺“包膜”毗邻：肿瘤接触“包膜”
前列腺“包膜”凸出：“包膜”呈凸透镜形。凸出的前列腺轮廓内可能存在可疑病灶：局灶性、毛刺状（前列腺外肿瘤）。广基底肿瘤（至少肿瘤的25%与前列腺“包膜”接触）：肿瘤与“包膜”相连大于1cm。透镜状肿瘤：肿瘤位于前列腺尖部，并沿尖部下方尿道延伸
肿块对周围组织的影响：肿瘤压迫周围组织，或使邻近的组织或结构移位，或肿瘤浸润使得其与周围组织界面消失
侵袭：肿瘤突破解剖学边界，可能为肿瘤腺体内生长，局部突破腺体某一区域，或越过腺体边界，突破“包膜”（肿瘤包膜外侵犯，肿瘤前列腺外侵犯，腺体外肿瘤）
侵犯“包膜”/包膜外侵犯（ECE）：肿瘤累及包膜，或突破包膜，与包膜间分界模糊不清，边缘不模糊或不规则
前列腺外侵犯（EPE）：包膜回缩
腺体外侵犯：突破包膜。肿瘤直接突破包膜，直肠-前列腺角消失
侵犯假包膜：肿瘤累及假包膜，边缘模糊不清
侵犯前肌纤维基质：肿瘤累及前肌纤维基质，边缘模糊不清
侵犯前列腺-精囊角：肿瘤侵犯前列腺基底部及精囊腺间间隙
侵犯精囊腺（精囊腺受累，SVI）：肿瘤侵犯精囊腺有3种类型：1、肿瘤沿射精管侵犯位于前列腺基底部上方的精囊腺，表现为精囊腺内和/或沿精囊腺分布的局灶性T₂低信号；精囊腺肿大且其腔内可见T₂低信号影；精囊腺腔内扩散受限；增强扫描精囊腺腔内和/或沿精囊腺可见强化；前列腺-精囊角消失；2、肿瘤自前列腺基底部直接发生腺体外侵犯，累及周围精囊腺；3、异时性肿瘤呈聚集-分散的局灶性T₂低信号，增强扫描表现为精囊腺远侧肿瘤强化
侵犯膀胱颈部：肿瘤沿前列腺尿道累及膀胱颈
侵犯尿道膜部：肿瘤沿尿道前列腺部累及尿道膜部
侵犯前列腺周/前列腺外：肿瘤侵犯前列腺外部
侵犯前列腺神经血管束：肿瘤侵犯前列腺神经血管束。表现为神经血管束不对称、肿大，或肿瘤直接侵犯。需分别对左右侧直肠-前列腺角进行评估：1、不对称——一侧异常，表现为任何一侧直肠-前列腺角闭塞或狭窄；2、角内脂肪——浸润（不能分辨或界定）；清晰（可见）；3、有无肿瘤直接侵犯
侵犯尿道外括约肌：肿瘤侵犯达尿道外括约肌。括约肌正常低信号消失，圆形轮廓不连续
（五）其他病变类型的MR特征
BPH结节：单个圆形/卵圆形肿块，边缘清晰且T₂呈低信号；位于移行带内包裹性或“结构混乱”的肿块，或自移行带延伸至外周带
前列腺中央叶肥大：前列腺中央叶体积增大伴肿块效应，或将前列腺压入膀胱并拉伸尿道
囊肿：局限性T₂高信号含液囊样结构
血肿-出血：局灶性或团块状T₁高信号
钙化：所有MR序列上均为点状或明显低信号