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张翠英治疗热毒痰瘀互阻型胸痹经验

 清茶清清 2016-09-21
 冠心病(CHD)是当前严重威胁人类健康的常见病之一,在大多数欧美国家中,此病已位于人口死亡率之首(冠心病死亡率占病死总数的1/2),被称为“人类第一杀手”。在我国,随着人民生活水平的提高以及传染病发病率的降低,冠心病的发病率和死亡率逐年上升,且近年来呈年轻化趋势。不稳定型心绞痛(UA)是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死(AMI)和心脏性猝死之间的一组临床状态,是一种严重的并具有潜在危险的急性冠状动脉缺血综合征[1]。UA发病率高,病情变化快,可逆转为稳定性心绞痛,也可能迅速发展为急性心肌梗塞,甚或猝死,故对UA的诊治具有重要的意义。冠心病心绞痛属中医的“心痛、胸痹、厥心痛、真心痛、厥脱证、惊悸、怔忡”等病症范畴。导师张翠英教授运用中医药方法治疗热毒痰瘀互阻型胸痹经验丰富,见解独到,疗效可靠。现将其经验予以介绍,以利于临床推广应用。
  病因病机分析
  胸痹、心痛(心绞痛)是由于外邪侵表,内伤七情,饮食不节,年迈体虚等因素而致上焦阳气虚损,阳微不运,阴寒之邪客于心脉,发病多为“阳微阴弦”,血气虚损瘀滞导致脉道不利,而产生的本虚标实证,主要病机为心脉痹阻,病位在心,累及肝、脾、肾三脏,临床主要以胸部发作性憋闷疼痛、心中悸动不安等为主要表现。古代个别医家注意到本病亦有因“热邪”引起,如在《 内经》 中提到本病与热邪内犯心脉有关,《 诸病源候论》提出了“热结心痛”的概念,又如《圣济总录》 的“毒损心络”说[2],等等。近现代越来越多的著名医家亦开始认识到阳邪在冠心病发病机理中的重要作用。近年丁书文[3]在国内率先提出心系疾病的热毒学说:痰浊痹阻型。病因有:1、情志内伤:有研究表明,情志刺激能诱发血管内皮功能的异常,损害血管内皮细胞。2、饮食失调:现代人饮食结构中肉类等滋腻肥甘之品增加,肥能助阳,甘能缓中,滞留于脾,脾气不得转输,一则聚湿为痰,二则致热气上泛,日久则痰热滞留。另外,摄取的热量过剩,易生痰湿热邪;酗酒、嗜烟使邪热直入肺胃,痰热内生而致病。3、体质因素:现代社会中阴虚阳热体质的人越来越多,或因消渴病日久及控制不良,或因房劳过度而肾阴耗伤,阴虚生内热,血行粘滞,阻滞心脉,心脉拘急而发病。与冠心病相关的疾病病机多为阴虚阳盛。现代六高(高体重、高血压、高血糖、高血脂、高血黏度、高负荷)一低(免疫力低下)的人增多,体内脂毒、糖毒、浊毒、瘀毒蓄积蕴结,易变生痰热瘀阻为患[4]。“年四十而阴气自半,起居衰矣”,冠心病多发于中老年人群,在上述易患因素的作用下, 形成阴虚阳盛之体,则阴虚火旺,灼津为痰,久必化热,痰与热结,营血阻遏,并发为热毒、痰浊、瘀血互阻而致脉道涩滞[5],“不通则痛”,发为胸痹 ,且多因劳累、情志刺激而诱发。
  辨证施治
  热毒痰瘀互阻型胸痹临床表现见胸闷如窒而痛,或痛引肩背,心烦,痰稠色黄,大便干,舌质暗红,或紫或有瘀斑,舌黄腻或滑,脉滑或涩,为痰浊郁而化热、痰瘀互阻之象。基于对病因病机的认识,导师总结20余年临床经验,组成具有清热解毒、化痰祛瘀、宣痹通脉功效的经验方,组成如下:黄连15g、赤芍15g,半夏10g,全瓜蒌10 g,丹参10 g,川芎10 g,莲子心6g,水煎服,日一剂,早晚各服。加减:胸痛剧烈者,加乳香6g,没药6g;心悸失眠者,加炒枣仁10g,纳少便结者,加陈皮10g,竹茹10g,生山楂15 g;心气虚者,加黄芪30g,党参10g;眩晕者,加天麻10g,钩藤10g(后下);阴虚火旺者,加麦冬15g,生地15g。方中以清热解毒化痰的黄连为君药,莲子心清心除烦,瓜蒌、莱菔子、半夏化痰宣痹,丹参、赤芍祛瘀通脉,皆为臣药。味少力专,共奏清热解毒、化痰祛瘀、宣痹通脉之效。黄连在《本草纲目》中称能“去心窍恶血” [6];瓜蒌性甘寒,既能清热化痰,又能行气散结涤痰,“能洗涤胸膈中垢腻郁热”;莱菔子降气化痰;半夏燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结,主治痰多咳喘,痰饮眩悸,风痰眩晕,痰厥头痛,呕吐反胃,胸脘痞闷;半夏辛开散结,化痰消痞,《别录》载其“消心腹胸膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛,坚痞,时气呕逆,消痈肿”;丹参性微寒味苦,归心、心包、肝经,《本经》载其“主心腹邪气……破除癥瘕,止烦满,益气”,有活血化瘀、养血安神、凉血消痈之功用;赤芍清热凉血,散瘀止痛,《南本草》载其“泻脾火,降气,行血,破瘀,散血块,止腹痛,功痈疮”。
  病案举例
  李某,男,68岁,于2007年11月1日以“阵发性胸骨后闷痛5年,加重2周”为主诉就诊。
  患者诉5年前无明显原因出现心前区憋闷不适、压榨性疼痛,范围为手掌大小,无肩背及左上肢放射现象,伴心慌、气短、恶心、烦躁不安,无汗出、呕吐,自服复方丹参滴丸10丸,休息30分钟后症状可缓解。平时规律服用复方丹参滴丸10丸,3次/日,肠溶阿司匹林0.1g/次, 1次/日,辛伐他汀10mg/次, 1次/晚。上述症状每于劳累、情绪激动时出现,休息后可缓解。既往吸烟20余年,20支/日。有高脂血症病史10年,否认高血压病、糖尿病病史及其他病史。近半月来无明显诱因上述症状多次出现,休息后无明显缓解。发病以来全身乏力,纳食差,夜寐差,小便调,大便干结。查体:血压135/75mmHg,心率85次/分,神志清,精神差,体型稍胖,双肺(-),心律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,余无明显异常。心电图提示:心肌缺血。查血清心肌酶示:大致正常。舌暗红,苔黄腻,脉沉细滑。西医诊断依据:1、老年男性,病程长,体型稍胖,长期吸烟史,高脂血症病史10年;2、冠心病心绞痛典型临床变现;3、心电图提示心肌缺血。中医辨证:患者年近古稀,肾气渐衰,肾气虚则心脾气虚,心气不足,无力推动血行则血瘀脉中,每于劳累后加重;脾气不足,运化推动无力,痰浊内生,郁久化热,致热毒内蕴,与瘀血内结则痰火瘀血痹阻心脉,故见胸部闷痛不适;痰浊上扰,热毒内蕴,故见烦躁不安、心烦不寐;舌脉均为瘀血、痰浊互阻、热毒内盛之象。综观本病,病位在心,涉及脾、肾,证属本虚标实,以标实为主。西医诊断:1冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级;2 高脂血症。中医诊断:胸痹,热毒痰瘀互阻型。治疗:西医给予冠心病心绞痛常规处理。中医以清热解毒、化痰祛瘀、宣痹通脉为法,组方以经验方加炒枣仁30g,珍珠母10 g,共 3剂。3日后复诊,胸闷、胸痛减轻,效不更方,一周后症状明显缓解。

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