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与一般性的心律失常不同，高危心律失常有着特殊的诊断与治疗要点，要求临床医师对其具备深刻的认识与扎实的理论基础，方能快速识别、及早处理，以免进一步蜕变恶化为室颤甚至猝死。 因心律失常的发生可引起血流动力学明显的变化，危及患者的生命体征及意识，若不及时处理会引发急剧恶化，或原已有严重器质性心脏病的患者因发生心律失常，原有的心脏病和心功能明显加重、恶化，使患者处于极不稳定的状况，这些心律失常均应视为高危心律失常。 依发作时心室率的快慢，通常可把高危心律失常分为快速心律失常和缓慢性心律失常两大类，在猝死患者中两者的比例约为4:1。 一、快速性高危心律失常 快速性高危心律失常包括恶性快速心律失常和潜在恶性快速心律失常两个亚型。 ⑴恶性快速心律失常：首先，心律失常的类型最重要，最典型的是持续性快速室速或室颤，由于心室率极快速且不规则，心排血量几乎为零，使重要的器官（如脑、心灯）迅即因急性严重缺血而功能受损，意识丧失，大动脉搏动消失，血压几乎测不出，若不及时救治多在几分钟内死亡，因此需争分夺秒地就地进行心外按压、尽早电复律等措施。其次，患者的基础状态也很关键，比如对于冠脉狭窄严重、或严重心功能不全的患者，即便是快速的室上性心律失常也会使血流动力学迅速恶化，甚至致命。第三，发作时心室率的快慢亦很重要，比如满频率的室速可以持续数小时甚至数天，而心房扑动2:1下传在应用抗心律失常药物后房扑的频率略减慢后，如突然变为1:1下传心室，快速的心室率则会使患者立即发生阿斯综合征。 ⑵潜在恶性快速心律失常：是指快速性心律失常有潜在的血流动力学影响，如不尽早识别、及时处理，则可能在短时间内蜕变恶化为恶性快速心律失常。例如急性心梗患者在急性期（尤其电不稳定的最初24小时内）出现Lown氏三级以上的室性早搏（尤其是R on T室早）或短阵室速，因此时心肌梗死已使室颤阈值明显下降，一旦室性心律失常搏动落入心室易损期，就可能立即触发室颤。预激综合征伴发房颤且心室率较快者、心房扑动2:1下传有可能发生1:1下传者亦是潜在恶性快速心律失常。 二、缓慢性高危心律失常 缓慢性高危心律失常主要包括严重的病态窦房结综合征及房室阻滞。 ⑴恶性缓慢性心律失常：最主要是严重的窦性停搏、窦房阻滞、以及三度房室阻滞伴极缓慢的室性自搏性心律，因心排血量与心室率成正比关系，极缓慢的心室率使得心排血量急剧下降，血压明显下降或测不出，临床可表现为头晕、黑矇、意识丧失等，应立即进行抢救治疗。 ⑵潜在恶性缓慢性心律失常：有些缓慢性的心律失常如不尽早识别与处理，有可能突然发生危及病人生命的致死性心律失常。例如双束支交替性阻滞、完全性束支阻滞伴PR间期进行性延长、三分支阻滞、严重窦缓（<35bpm）或一过性3秒以上的心脏停搏等，均可能突然蜕变恶化甚至导致猝死，尤其是发生在心梗、心衰或其他严重器质性心脏病患者，病情更可能急转直下，因此属于潜在恶性的缓慢性心律失常，值得引起临床的高度警惕。
三、临床常见的高危心律失常 1、恶性室性心律失常 恶性室性心律失常包括心室扑动、心室颤动、心室率极快而不规则的多形型及尖端扭转型室速。多形性室速的RR间期极不规则、QRS波形态随时变化，常难与室颤相区别。当存在以基线为中心呈扭转型多形性室速时称为尖端扭转性室速。多形性室速的血流动力学作用与室颤几乎相同，此外相当部分的室速可蜕化为室颤。 2、预激综合征合并快速室率的心房颤动 预激综合征患者当旁路有前传功能、不应期较短、又发生房颤时，极快且不整齐的心房颤动波会选择性地沿旁路快速下传心室，从而引起快而不整齐的宽QRS波群心动过速，因其心电图表现为宽大畸形的QRS波且节律绝对不整齐，相对较易与室速相鉴别。尤其当患者旁路的前传不应期过短时，房颤导致的快速心室反应有可能恶化成室颤而发生猝死。 3、心房扑动伴快速房室结下传 当房扑伴2:1下传突然变为1:1下传时，血流动力学迅即恶化，发生阿斯综合征。这可能与房扑时心功能受损、交感神经激活、房室结传导突然加速，尤其是应用抗心律失常药物治疗过程中，心房频率减慢，使1:1房室传导成为可能。 4、心房颤动伴极速心室率 对植入ICD患者进行的研究表明，18％的室颤和3％的室速由房颤蜕化而来。快速心室率的房颤引发室颤的机制主要包括：快速的心室率激活交感神经系统，使室颤阈值降低；快速的心室率缩短舒张期，恶化心功能，使室早及室早触发室颤的机会增高；房颤时RR间期的绝对不规整引起的短长短周期现象，增加室颤发生的风险。 5、缓慢性恶性心律失常 缓慢性恶性心律失常多见于程度较重的病窦综合征及三度房室阻滞。心律低于40bpm时，即使心脏正常，凭借增加每搏量的代偿作用已经不能完全抵消缓慢心率对心排血量的影响，患者会出现脑缺血（头晕、健忘）、肌肉缺血（乏力）、心肌缺血（胸痛）等全身缺血的症状，长此以往还可发生缓慢性心律失常性心肌病。三度房室阻滞患者近45％阻滞部位在希浦系，逸搏点的位置更靠下，逸搏心率慢、变时性差、稳定性差，极易发生晕厥、阿斯综合征甚至猝死。对三分支阻滞的患者亦应提高警惕，因其房室间传导极不稳定，心室逸搏点的部位常较低，易引发晕厥和猝死。 |
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