这些临床经验和教训教科书上学不到

临床上很多的经验和教训是教科书上学不到的，所以更弥足珍贵。点点都是积累，滴滴是成长。

经验一

呕血不一定是消化道出血

一位当地医院诊断为肝硬化/原发性肝癌患者出现「呕血」，考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血，在当地医院保守治疗无效，以「急性消化道出血」转入我科。

入科后值班查体时发现患者「吐出」的血非常新鲜，且小量持续的「呕吐」。

向主任汇报，主任指示「仔细检查口腔」，结果发现患者右侧扁桃体 II 度肿大，表面糜烂大面积渗血，急请五官科会诊。

初诊为扁桃体出血-扁桃体癌？遂行手术治疗，术后血止，病理为扁桃体癌。

经验二

胸痛的不一定是心梗

临床上还有一些出现类似心血管症状如胸痛等，怀疑心血管疾病，实则不然的案例。

案例 1

几年前在我值班时，有一经常住院的风心病病人，又因为喘息，不能平卧入院，双肺听诊不满意。

立即予以强心、利尿、扩血管等纠正心衰。

但症状不见缓解，立即查胸片显示——气胸。大汗，差点耽误了，立即于胸外科行闭式引流。

诊断心衰时注意除外气胸

案例 2

我曾诊治一位阵发胸背疼痛病人，发作时心电图有 T 波变化，含化硝酸苷油有轻度缓解。

按冠心病治疗两天，病人仍阵发疼痛，再查患者背部皮肤出现三粒簇集疱疹，顿悟，疼痛乃疱疹所致。

经验三

老年人的诊断需考虑多种疾病

一老年男性，右肺上叶有一团块影，开胸肺活检病理诊断为肺结核，但抗结核治疗 2 个月无效，病灶增大，行肺活检病理诊断为肺癌。

所以该患者是肺癌及肺结核并发的患者，老年人往往是共病的，诊断时若是治疗无效，需考虑是否合并其他疾病。

经验四

诊断心律不齐前别忘查甲功

记得以前有个病人，是因为心律慢来住院的，一来就说我们来就是为了装起搏器的，态度非常的强硬。

因为当时患者和家属坚持，在XXX医院找专家看过，正打算下诊断，带我的三线说不急，先查个甲功再说。

结果甲功报回来一看是个甲减，给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了，起搏器也不用装了

遇到某些心律过慢或者过快的问题，除了诊断心律失常外，也不要忘了查甲功一项。

经验五

关节疼痛警惕癌转移

案例 1

在内科急诊工作时，遇到一 70 岁老年男性患者，述关节疼痛、低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。

翌日偶查房时见到呼吸科熟人顺便请他看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问：

「见过 70 岁才发的风湿性关节炎吗？」

一语惊醒，遂查胸片，诊断为中央型肺癌-肺性骨关节病。

癌症以骨症状为首发表现的，我还遇到过两例。

案例 2

65 岁男性，肩部酸痛数月，半夜尤甚。卫生院按肩周炎治疗效果不佳。来我院胸片检查确诊肺癌。

案例 3

35 岁男性，自觉右肩部疼痛剧烈。查胸片，右肩关节片均正常。

CT 胸部扫描未见异常。考虑患者有家族性乙肝病史，做肝脏 B 超及活检证实「肝癌」。3 个月去世。

编辑：张跃奇

思考题

患者拔牙后流血不止，面色苍白，贫血貌。给予补液，对症处理，半个小时后出现抽搐。

双侧巴氏征阳性，神志不清。做CT有陈旧脑梗死。

这时患者应该进行哪项检查，可能是由于什么疾病导致？