【证据】成年发热患者应用物理降温的相关证据总结

木子392 2016-09-30

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证据来源

Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心“证据总结”资料库（2015）

临床问题

物理降温对成年重症患者发热的有效性和安全性如何？

证据来源

发热是住院患者常见的症状，大约1/3患者出现发热，在ICU中这一比例可达70%。为了缓解发热的症状、预防高热惊厥，临床常常单独采用物理降温或者联合解热药物与物理降温以降低患者体温¹。

·体外进行物理降温的方法很多，最常用的有温水或冷水擦浴、冰袋冷敷血供丰富处皮肤、使用冰毯、使用风扇等等，目前研发出更多新型物理降温手段。体外物理降温通过传导、对流、蒸发和辐射四大机制促进热量的散失，降低体温。但应特别注意各种物理降温措施的适用征、以及患者的舒适度、承受程度¹。(Level 1)
·一篇发表在2010年的Meta分析纳入了6篇比较体外物理降温联合解热药物与单用解热药物在降低体温效果差异方面的RCT，发现两组患者体温下降幅度并没有统计学差异¹。尽管是否进行体外物理降温对患者寒战的发生率没有统计学差异，但研究结果发现采用体外物理降温的患者发生寒战的趋势更明显¹。采用对乙酰氨基酚药物降温组、采用对乙酰氨基酚并联合使用温水擦浴降温组、采用对乙酰氨基酚并联合使用降温毯组的患者体温降低的平均时间并无统计学差异¹。该Meta分析提示治疗开始后，无论是否采取体外物理降温措施，患者体温下降幅度的差别并无统计意义¹。(Level 1)
·一项发表于2011年的小样本前瞻性前后对照研究评价了9名脑外科ICU的发热患者使用一项新型物理降温方式--颈部冷水循环式围脖垫降低体温的效果及临床可行性。9名患者使用冷水循环式的围脖（见图），循环冷水的温度不低于摄氏5度。结果发现使用该措施可以在0~5小时内有效降低患者脑、血液、膀胱的温度，且未出现寒战、血压波动、颅内压升高等不良反应，但是 5小时后这三个部位的温度回升，提示该方法有效，但应注意其持续时间不够长的问题²。(Level 3)

图1：颈部冷水循环式围脖垫
·另一篇发表于2011年的系统评价纳入11篇评价发热的危重症患者降温措施及效果的RCT，结果发现采用新型降温方式，例如血管内降温（intravascular cooling）、水凝胶降温系统（hydrogel cooling system)等，其降温效果比传统的温水或冷水擦浴、冰毯、冰袋等体表降温（surface cooling）的方式更好（MD= 8.00 ,95%CI [12.54,3.47]; P < 0.001），但应注意这些新型降温方式存在一定的增加死亡率风险，尽管差别并未达到统计意义（rr="1.42" ,95%="" ci="" [0.99,="" 2.03];="" p="">且这些新型降温方式降温速度快，将引起患者寒战、增加代谢率，因此仅适合脑外科、败血症所致休克等特殊患者³。(Level 1)。
·一篇发表于2013年的系统的文献综述提示，以往常规推荐发热至39℃时，应使用解热药物，当温度上升至39.5℃时应联合体外物理降温措施。而目前的最新证据表明，物理降温措施不应该依靠某个具体温度阈值，而是在用药后合理的时间内，如果药物降温没有达到满意的降温效果，就应采取联合药物降温和体外物理降温的方式⁴。(Level 5)

证据总结

本证据总结基于系统检索循证卫生保健数据库。证据来源于：

·1篇发表于2010年的包含6项RCT的JBI系统评价和meta分析¹。

·1项发表于2011年的包含9名研究对象的前瞻性、小样本、观察性研究²。

·1篇发表与于2011年的包含11项RCT的系统评价和meta分析³。

·1篇发表于2013年的系统文献综述⁴。

实践推荐

·应更重视对发热的监测和控制，而不是简单地一味降低体温，以免抑制机体自然的炎性反应。且物理降温的方式不应成为缓解高热、降低体温的唯一手段。（Grade A）

·当药物降低体温效果不佳时，应补充物理降温的方法。（Grade A）

本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。

参考文献1. Chan EY, Chen WT. External cooling methods for treatment of fever in adults: a systematic review. JBI Libr Syst Rev. 2010; 8(20):793-825. JBL000229. (Level 1)

2. Mink S, Schwarz U, Mudra R, Gugl C, Fro hlich J, Keller E. Treatment of Resistant Fever: New Method of Local Cerebral Cooling. Neurocrit Care (2011) 15:107–112. (Level 3)

3. Hammond NE, Boyle M. Pharmacological versus non-pharmacological antipyretic treatments in febrile critically ill adult patients: a systematic review and meta-analysis. Aust Crit Care. 2011 Feb;24(1):4-17. (Level 1)

4. Kiekkas P, Aretha D, Bakalis N, Karpouhtsi I, Marneras C Baltopoulos GI. Fever effects and treatment in critical care: Literature review. Aust Crit Car.e 2013;26(3):130-135. (Level 5)