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从风痰论治咳嗽

 散萃 2016-10-01

邢琦  指导老师:杨继兵

(南京中医药大学,江苏 南京 210023

摘要:因风痰壅盛于肺所致咳嗽称为风痰咳嗽。风痰咳嗽有因风生痰和风因痰起之分,外风生痰和内风生痰之别,治疗时应审因辩证论治,选用恰当的疏风化痰之法。

关键词:风痰;咳嗽;从风痰论治

 

咳嗽是指肺失宣降、肺气上逆作声,咳吐痰涎,为肺系疾病的主要症候之一。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多声痰并见,故以咳嗽并称。因风痰壅盛于肺所致咳嗽称为风痰咳嗽,见于《世医得效方·大方脉杂医科》:“治一种咳嗽,直至嗽顿吐饮食痰物出尽,方少定,乃肝木克脾土,风痰壅盛。”[1]因风生痰,首犯肺系,可见咳嗽、咳痰等证,如《石室秘录》所述:痰病“初起者,伤风、咳嗽、吐痰是也。”[2]风痰咳嗽,属无表证,或先有表证而后咳嗽迁延不愈,症见咳嗽咯痰反复发作,突发突止,轻重不一,其痰多清稀色白,且多泡沫,咽痒不适,咽喉部黏液附着感或伴呼吸喘促,或微恶风寒,鼻塞流涕,唇舌色淡,苔薄白,脉浮滑或浮弦滑。

.风邪致病之特点

《河间六书·咳嗽论》有言:“寒暑燥湿风火六气,皆令人咳。”[3]风为六淫之首,百病之长,其他外邪往往都依附于风而侵袭人体,所以外感病因常以风邪为先导,或夹寒,或夹热,或夹燥,表现为风寒、风热、风燥相合为病。风邪具有具有轻扬开泄、善动不居的特点,多从皮毛肌腠侵犯人体,使腠理开泄,可见汗出、恶风等症状。风邪客于肌表,可见恶风、发热等表证。风邪上扰头面,可见头项强痛、口眼斜等症状。风邪侵袭于肺,肺气不宣,可见鼻塞流涕、咽痒咳嗽等症状。风邪又有内外之分,外界风邪称为外风,机体内部病理变化称为内风,外风可以引动内风,内、外风相合,或久病风邪不散,终致风邪侵及腑脏,与痰浊交错为患,咳嗽缠绵难愈。

.风痰咳嗽之病机

    风痰咳嗽是风证与痰证并见的呼吸道病理表现,存在两种情况:一是因风生痰,二为风因痰起。风邪先起包括外风生痰和内风生痰,外风生痰,多由风邪外袭,肺气失宣,治节通调失利,津液不能布散,痰浊内生所致。《症因脉治》指出:“风痰之因,外感风邪,袭人肌表,束其内部之火,不得发泄,外邪传里,内外熏蒸,则风痰之症作矣。”[4]内风生痰,多因为肝风内动,夹痰上扰,以致气道痹阻,呼吸不利。风因痰起多因素有痰浊,失于温化,上渍于肺。外风兼痰以风邪先起为主要致病因素。内风兼痰以脏腑功能失调为主要病理基础,《寿世保元》有述:“痰者,病名也,生于脾胃。然脾胃气盛,饮食易克,何痰之有。或食后因之气恼劳碌,惊恐风邪,致饮食之精华不能传化,而成痰饮矣。”[5]《读医随笔》亦云:“痰则无论为燥痰,为湿痰,皆由于脾气之不足,不能健运而成者也。”[6]脾胃虚弱,脾失健运,使肝气横逆动风而生痰。

.风痰咳嗽之治法

风痰为病,有外感和内伤之别,风寒和风热之分,治宜祛风化痰止咳,《景岳全书·咳嗽》云:“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之;内伤之病多不足,若虚中挟实,亦当兼清以润之。”[7]《红炉点雪·痰火咳嗽》言:“外邪致咳,为风则始必鼻声重,自汗恶风,法当解之。为寒则始必恶寒无汗,声清气壮,法当散之。若表证重者,但或头痛发热,又当汗之。……若内伤之咳,痰火则甚于清晨,法当清痰降火。火浮于肺,为咳甚于黄昏,治在清金。土郁食积,为咳则甚于长夜,治在消导理脾。”[8]治疗风痰咳嗽时应审因辩证论治,选用恰当的疏风化痰之法。外风生痰,多外感风邪,兼有表证,当以疏风化痰为治则,常用宣散风邪药与化痰药配伍。内风生痰多为肝风内动、夹痰上扰或脾胃虚弱、痰湿风盛。当以熄风化痰为治则,常用平肝熄风药或健脾祛湿药与化痰药配伍。

.风痰咳嗽之用药与选方

朱丹溪在《丹溪心法·痰病》中有述:“凡风痰病,必用风痰药。”[9]风痰药是指一类兼有疏风解表作用的化痰药,如前胡、杏仁、南星、桔梗、蝉蜕等,适应于外感咳嗽、咳嗽初起之风痰症。前胡苦、辛,微寒,具有降气化痰,散风清热的功效,善治痰热阻肺,肺失宣肃之咳喘症;配温化寒痰药亦可治寒湿痰饮阻肺症。也可用于外感症候,尤其适合于外感风热之咳嗽痰多。杏仁苦温润降,能降肺气、疏利开通而止咳平喘,适用于咳喘诸证,无论新久、寒热、虚实,有无外感,皆可配伍应用。天南星味辛、苦,性温,能燥化痰湿,善治寒湿顽痰,咳喘痰多胸闷。与清热药同用,亦可治肺热咳嗽。胆南星为天南星的加工品,性味苦、微辛,凉,具有清热化痰,息风定惊的功效,用于痰热咳嗽,咳痰黄稠等证。桔梗辛散苦泄,具有宣肺、利咽、祛痰、排脓的功效,善开宣肺气而治咳嗽痰多,胸闷不畅,无论外感内伤、风寒风热均可使用。又能散肺气之结,利胸中之滞,以升降气机、理气宽胸促进肺中脓痰排出,为祛痰排脓治肺痈之要药。还能利咽开音,治咽痛失音。蝉蜕性味甘,寒,质轻上浮,长于疏散肺经风热,凉散肝经风热,具有宣肺利咽,息风解痉之效,故风热感冒,温病初起,或风热上攻者尤为适宜。由于常用治风痰的药物如南星、白附子等不良反应明显,宜制成丸剂,小量常服,并要注意顾护脾胃。[10]

 风痰咳嗽,症见咳嗽咽痒、咳痰不爽,或微有恶风发热、舌苔薄白者,首选《医学心悟》止嗽散(组成:桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮)加减。本方轻清宣透,具有止咳化痰,疏风宣肺的功效,为治咳嗽之通剂,随症加减,可用治多种咳嗽,但以表邪已解、风邪羁肺之咳嗽为最宜。可在止嗽散的基础上加法半夏、茯苓、胆南星、陈皮、防风、蝉蜕等以增强祛风化痰之力。[11]或增轻清开肺散风之蝉衣,与功擅祛风化痰之僵蚕参伍其间,其效更显。[12]现代多用于上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、流行性感冒等证属风邪犯肺者。

肺系疾病如咳嗽、哮喘等,多由于外风生痰引起,当辨别风寒和风热之性,兼有寒者,其痰色白清稀带泡沫,治宜疏风散寒,配以辛热药,如麻黄、细辛等,方选杏苏散、小青龙汤、三拗汤、参苏饮等。《温病条辨》杏苏散(组成:苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、橘皮、杏仁)轻宣凉燥,理肺化痰,适用于风寒咳嗽,症见恶寒无汗、咳嗽痰稀、咽干、脉弦者,亦可用于外感凉燥证。现代常运用于风寒较轻,痰湿内阻者。《伤寒论》小青龙汤(组成:麻黄、芍药、干姜、五味子、甘草、桂枝、半夏、细辛)解表散寒,温肺蠲饮,适用于风寒客表,水饮内停证,症见恶寒发热、无汗、喘咳、痰多而稀,或痰饮咳喘、不得平卧,或身体疼痛、面四肢浮肿、舌苔白滑、脉浮滑或紧者,现代主要用于慢性支气管炎、支气管哮喘、老年性肺气肿,及慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺气肿、过敏性鼻炎等病属外寒里饮者。《太平惠民合剂局方》三拗汤(组成:麻黄、杏仁、甘草)适用于感冒风邪,症见鼻塞身重、语音不出,或伤风伤冷、头痛目眩、四肢拘倦、咳嗽痰多、胸满气短者。《太平惠民合剂局方》参苏饮(组成:人参、苏叶、葛根、前胡、半夏、茯苓、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、木香)益气解表,祛痰止咳,发散力弱,作用温和,适用于外感风邪,内有痰饮,症见恶寒发热、头痛鼻塞、咳嗽痰多、胸膈满闷、苔白脉浮者,尤宜于老幼体弱之人外感风寒、内有痰湿之证。风痰兼有热者,其痰由清稀转为白粘,仍带泡沫,治宜疏风清热,宣肺利痰,配以辛凉药,如桑叶、连翘等,方选桑菊蒌皮汤、荆防甘桔汤、荆防泻白散、竹沥膏等。桑菊蒌皮汤(组成:菊花、桑叶、瓜蒌皮、桔梗、川贝母、芦根、杏仁、甘草、黄芩、连翘、海浮石、柴胡、薄荷),荆防甘桔汤(组成:荆芥、防风、桔梗、甘草、薄荷)均适用于风热夹痰之证。《症因脉治》荆防泻白散(组成:荆芥、 防风、桑白皮、地骨皮、甘草)尤宜于风热入肺,肺风痰喘,脉浮数者。风热咳嗽,症见咳嗽、痰黄粘稠、咽痛、口舌干燥、气促胸闷者,方选《医学入门》竹沥膏(组成:竹沥)加减。

内风生痰,应辨别内风的成因,若外风引动内风,痰浊流窜经络,宜祛风豁痰,通络止痉,方选牵正散等。风痰内壅诸症可选千缗汤、辰砂化痰丸、水煮金花丸等。《杨氏家藏方》牵正散(组成:白附子、白僵蚕、全蝎)适用于风痰阻络,症见猝然口眼斜、舌淡苔白者,现代亦用于百日咳等证属风痰阻络者。《妇人大全良方》卷六方之千缗汤(组成:炙半夏、炙皂角、炙甘草、生姜)适用于风痰壅盛喘急,日夜不得卧,人扶而坐者。《太平惠民合剂局方》辰砂化痰丸(组成:枯矾、朱砂、天南星、半夏、生姜)适用于风痰内壅,闭阻清窍,发为癫痫,症见风壅痰嗽、癫痫、头目不清、咽膈不利、烦闷者。《洁古家珍》水煮金花丸(组成:生南星、生半夏、天麻、雄黄、生姜汁)适用于风痰内壅为主诸证,症见咳嗽、四肢满闷、便溺秘涩、面青、躁怒、脉弦者。

疏风化痰方药宜质轻量小,也不可久煎,以免失却宣透疏散之功效。临床选择方药时,应充分考虑病、证、症的特点及其之间的相互关系,做到因病选药、因证配伍、因症用药,采取适当的煎煮方法,方能收到良好的疗效。

.医案选录

郑某,男,36岁,199928日诊。咳嗽10余天。受凉后咳嗽、痰多、色白有泡沫,夜间加剧,喉痒,胸脘痞满,纳少,苔薄白,脉细滑。此乃风痰犯肺,肺失清肃之咳嗽。治拟祛风化痰,宣肺止咳。处方:荆芥穗、防风、杏仁、炙紫菀、款冬花、炙百部、前胡、陈皮、炙甘草各10g,茯苓l 5g,服7剂而愈。[13]

笔者按:患者诸症为风痰犯肺,肺失清肃所致。乃用祛风化痰,宣肺止咳之法。荆芥、防风祛风解表,其中防风辛散外风,又息内风,且有止痉功效;杏仁、紫菀、款冬花、百部润肺下气,止咳平喘;前胡宣肺散风下气、陈皮理气健脾燥湿,二药共奏化痰之效;又加炙甘草补脾润肺,调和诸药。诸药合用,以解表散风,止咳化痰为主,又兼调和脾胃,使病邪得解,则诸症自除。

 

                           参考文献

[1]元·危亦林. 世医得效方[M. 中国中医药出版社,2009194

[2]清·陈士铎撰;王树芬等整理. 石室秘录[M. 人民卫生出版社,2006182

[3]金·刘完素著;张克敏,宋志萍,刘雅玲主编. 河间六书[M. 山西科学技术出版社,2010282

[4]明·秦景明撰;清·秦皇士补辑;郭霞珍等整理. 症因脉治[M. 人民卫生出版社,2006137

[5] 明·龚延贤著;谷建军等校注. 寿世保元[M.中国医药科技出版社,2011:81

 

[6] 清·周学海著;艾青华校注.读医随笔[M.中国医药科技出版社,201176

 

[7] 明·张景岳著;李玉清等校注.景岳全书[M.中国医药科技出版社,2011215

[8] 明·龚居中.红炉点雪[M];上海卫生出版社,195812

[9]元·朱丹溪撰;田思胜校注. 丹溪心法[M. 中国中医药出版社,200862

[10]柯雪帆. 疑难病证思辨录[M.人民卫生出版社,2005102

[11]程皖.韩明向教授祛风法治疗外感咳嗽经验[J. 安徽中医学院学报,200019 (2)25

[12][13]胡国俊.胡翘武老中医咳嗽辨痰及治法的经验[J. 中医临床与保健,19924(3)28


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