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案 案6：赵某，女，30岁，工人，病历号2159.初诊：x年x月x日 患者婚后三年未孕，近二年来经间期出血，量不多，每3天净，乳胀痛，周期准时，诊时诉此次月经提前半月至，净后月经中期复出血，量中等，色鲜红，小腹坠，有小块，血干净一天。二月来经用安宫黄体酮，效果不佳，已停药，现舌暗红，苔黄，脉弦软（78次/分）。男方精液检查基本正常。妇检：外阴未产型，阴道畅，宫颈光滑，宫体后位，常大，活动，无压通，双侧附件（—） 诊断：①经间期出血（功血；）②原发不孕。 治则：养阴清热，凉血疏肝。 方药：清经汤加减： 炒青蒿9克，茯苓9克，黄柏9克，生地黄9克，山药30克，地骨皮15克，白芍12克，柴胡9克，丹皮9克，旱莲草30克，地榆炭12克，黄芩9克，枸杞子15克。 药后月经中期出血愈，月经正常，3个月后停经受孕。 按语：本案为肝郁血热，血海不宁，经间期出血，日久阴伤之不孕症。患者男女双方生殖系统均正常，虽婚3年不孕，但症状尚不复杂。《女科经纶·嗣育》载：“女人无子冲任脉中伏热也。”傅青主月经先期条中亦云：“子宫太热，亦难受孕。”患者的病因，重点是血热，血热甚，则迫血妄行，表现为中期出血，甚至月经半月而至。日久，自然肾阴有亏，故药以清热为主，兼以止血，养阴益精，取傅青主清经汤为主方。方中以青蒿散血中伏热，黄柏随凉血药泄血中实火，生地、丹皮、地骨皮、白芍等均是清热凉血养阴之品，妙在茯苓一味即可健脾宁心，又可借其淡渗利湿之性，使热从小便出，具有育阴利湿之意。先师以此方治月经先期，甚效。乳胀痛者以柴胡平肝散热，小腹坠是脾虚气陷，故加山药以扶脾强阴清虚热，其加黄芩、地榆炭、旱莲草、枸杞子等以加强清热凉血止血养阴之用，本方在祛邪之中，又寓扶脾补肾之意，故6剂而经间期出血止，再调养三月而孕。 七·温经散寒 经期或流产后寒邪乘虚而入，客于胞中，血为寒凝，阻滞经脉。或素体阳虚，寒自内生，以致阳气不运，影响生化功能，而冲任虚寒，临床上均可见月经后期，量少，痛经及闭经所致的不孕症。实寒者其小腹疼痛以冷痛为主，得热则减；虚寒者疼痛，以盈盈作痛喜温喜按为主，舌瘀暗或淡暗，脉沉涩或细软。实寒者医者常用少腹逐瘀汤加味。 香附木香治腹胀， 湿经散寒可止痛， 久不孕者它第一， 少腹逐瘀方药组成： 小茴香9克，当归15克，肉桂6克，玄胡10克，五灵脂15克，蒲黄9克，没药15克，干姜9克，川芎9克，赤芍12 若经行不畅者加桃仁9g，红花9g，以增强活血化瘀之力； 腹胀者加香附12克，木香9g等以行气消胀；小腹冷痛可选加吴茱萸9g，细辛3g，制附片6~9g以温经散寒止痛；久不孕者加茺蔚子9g，菟丝子15g，益母草15g，以调经种子。虚寒者先师常用温经汤。 温经汤方药组成：当归9克，桂枝6克，吴茱萸9克，川芎9克， 白芍9克，党参9克，阿胶9克，丹皮9克，半夏9克，麦冬9克，炙甘草6克，生姜9克。 若经来小腹冷痛合良附丸（良姜6g，香附12g）；小腹痛甚合失笑散（蒲黄9g，五灵脂9g）。 腰痛加牛膝9g，乌药9g以行气通络；痛时冲气上逆犯胃呕恶，加陈皮9g 、砂仁9g以和胃止吐。 案7：胡某，女，26岁，务农，病历号1647 初诊：x年x月x日。 既往月经正常，于婚后第一年孕二月余自然流产，未清宫，此后自觉小腹疼痛不适，加之又一次外地劳作，突遇暴风雨，即出现月经失调，每推迟40天，或2月一至，经行腹痛甚，经量明显减少，色暗红，年余来感小腹冷痛，精神不振，畏寒肢冷，二年余未再孕。妇查：宫颈Ⅰ度糜烂，宫体后位，欠活动，无明显压痛，双侧附件轻压痛，无明显增厚。舌暗红，苔灰，脉沉软（72次/分）。 诊断：①痛经；②月经后期；③经量过少；④继发不孕。 治则：温经散寒，活血祛瘀通经。 方药：少腹逐瘀通经。 干姜6克，川芎9克，当归9克，益母草15克，玄参12克，没药15克，小茴香9克，蒲黄9克，赤芍9克，肉桂6克，制附片6克，香附12克，五灵脂12克。二诊：x年x月x日。服药5剂，精神振作，畏寒冷好转，小腹时见冷痛，舌脉如上，守上方10剂。三诊：x年x月x日。上症缓解，月经35天来潮，经量增多，继守上方化裁，后间断服药2月，少腹痛消失，月经通畅，应期而至，于x年x月x日停经45天查尿HCG（+）。 按语：本例为寒凝胞宫、瘀血阻络之实寒不孕症，患者妊娠二月自然流产后，即小腹疼痛不适，又在农作时突遇暴风雨，更受外寒侵袭，以致月经推迟，甚至二月一潮，畏寒肢冷，小腹冷痛。经血淤滞不畅，经行后期，经量少，舌暗，脉沉，属实寒无疑。治用少腹逐瘀汤加味。方中小茴香、干姜、肉桂温经散寒，通达胞络；玄胡、没药、蒲黄、五灵脂祛瘀利气止痛；川芎、当归、赤芍活血调经。以桂枝易肉桂，并加熟附子，乃增强辛温散寒之力，加香附、益母草等意在疏气开郁、行血调经也。上法化裁服药二月，寒祛、痛止、经调而孕。 案8：吴某，女，24岁，工人，病号2149.初诊：x年x月x日。 经行腹痛7~8年，继发不孕2年，患者13岁月经初潮，潮后约2年出现经期腹痛至今，曾自然流产1胎，清宫1次，此后经潮时仍痛经如故。痛时恶冷喜热敷，呕恶，出冷汗，每于经期第1~2天发痛，经量中等，周期可，经期4天，平时时常恶心，用力则气短心慌，胃脘按之不适，舌红有齿痕，苔灰，脉弦软数（90次/分），曾妇检未见明显异常。 诊断：①痛经；②继续发行不孕 治则：温经养血，散寒止痛，佐以和胃。 温经汤方药加减：当归9克，桂枝6克，吴茱萸9克，川芎9克， 白芍9克，党参9克，阿胶9克，丹皮9克，半夏9克，麦冬9克，炙甘草6克，生姜9克。二诊：x年x月x日。 药后一般情况好，唯口干，舌淡暗，边有齿痕，苔灰薄，脉弦软（84次/分），继守上方仍加麦冬4剂。 此后经行腹痛消失，诸症随之而解，于x年x月x日随访怀孕。 按语：本例为阳气虚弱，化瘀不足，冲任虚寒所致的痛经而不孕，患者经期腹痛，畏冷经期腹痛、畏冷、喜热敷，为阳虚寒凝血瘀胞络。心慌气短、舌有齿痕、脉虚数（90次/分），为气虚血不养心。平时恶心、胃脘不适，此乃冲气虚寒夹胃气上逆所致。方中桂枝、吴茱萸、生姜温经散寒止痛。当归、川芎、白芍、丹皮养血化瘀。阿胶、麦冬补血润燥，中气足则齿痕可起，脉象自然缓和。麦冬本为甘润养阴之品，未见干燥之象，故去之。加香附、良姜温经行气止痛。加砂仁、陈皮、茯苓和胃降逆止呕。是扶正养血温经化瘀并之法。服药仅3剂病情好转，唯见口干，故仍守上方加麦冬4剂，诸症治愈而孕。 肝肾同源、精血互生，肝血不足不能冲养肾精，而肾精匮乏，肾精 八·养血益精 亏虚则阴血不足，血虚精亏，以致冲任失养而不孕。临床常见月经愆期，先后不定期，闭经等，且伴头昏目眩，面色萎黄，腰膝酸软，舌淡红或红苔灰薄或薄黄，脉弦软或沉细无力等症，此宜养血补肾，调补冲任，自拟验方益五合方治之。全方有养血填精种子的功效，使肾精充盛，肝血得养，气血通调，自能孕育。 黄芪党参治气虚， 补骨仙毛洋火叶, 二诊三诊八珍汤， 覆盆车前五子方， 地芍归芎香草熟。 益五合方补肾肝，肾阳不足小便长。 益五合方药组成：益母草15克，熟地15克，当归12克，丹参12克，茺蔚子1的我，香附12克，川芎9克，白芍9克，枸杞子15克，覆盆子9克，五味子9克，白术9克，莬丝子15克，车前子9克。 若肾阳不足，性欲冷淡，小便清长，肢冷，便不实者加淫羊藿15g，仙茅9g，补骨脂9g，巴戟天15g，紫石英30g以温补肾阳； 气虚者加党参15g、黄芪18g以益气健脾。 案9：孙某，女30岁，工人，病历号1549.初诊：x年x月5日。 继发不孕6年，伴月后期。 患者于x年、x年分别大生一胎，婴儿存活3天后死亡，此后至今6年余未再孕，月经常推迟7~10天一潮。量偏少，色暗红，无块，无痛经。诊时月经已净3天。 诉：性欲低，白带少，腰痛，腿软，冬天怕冷。舌淡红，苔薄黄，脉弦软（78次/分）。子宫输卵管造影2次示“通畅”。男方精液检查可。曾经西药治疗未见效。妇检：外阴产型，阴道畅，宫颈轻糜，宫体后位，常大，活动，无压痛，双侧附件未及明显异常。 诊断：①月经后期；②继发性不孕。 治则：养血益精补肾。 方药：益母草15克，熟地15克，当归12克，丹参12克，茺蔚子1的我，香附12克，川芎9克，白芍9克，枸杞子15克，覆盆子9克，五味子9克，白术9克，莬丝子15克，车前子9克。仙灵脾15克，仙茅12克。，紫石英30克；10副水煎服。服后月经一直未潮，在当地诊为“早孕”，于x年x月x日孕8月时来我专科产检，“臀位”胎儿，发育于孕月相符。建议膝胸卧位，周后在当地复查。 按语：患者因大产两胎，精血亏乏，血海空虚，无血以下，而月经后期，来潮量少。久虚累及肾阳，肾阳不足不能温煦下元，而冬日畏寒，腰痛，腿软。性欲低下，带下，皆为肾虚之故。肾虚胞宫失煦，血少胞宫失养而不孕。用益草五合方，养肝血益肾精以种子，加二仙、紫石英，助温补肾阳之力，药症相合，随即喜孕。 九·健脾补肾 脾虚则生化之源不足，肾虚则精血不足。后天失养不能补充先天，先天不足，不能滋养后天，以致气血肾精匮乏，冲任血少而不孕。临床常见：月经后期，量少，闭经，或月经先期，并伴有腰酸痛，头昏，纳差，便溏等。舌淡红或红，苔薄灰或少苔，脉软或沉细，宜健脾补肾益精，吾常用六君子汤（见胎漏胎动不安）合五子丸治之。 月经后期偶先期， 五子丸合六君子， 五子丸方药组成：莬丝子15克，枸杞子15克，覆盆子9克，车前子9克，五味子9克。 案10：何某，女，23岁，工人。初诊：x年x月x日 患者婚后3年未孕，伴月经先期7年。周期为5/20~23天，量不多，色暗红，无块，诊时月经已净8天，感腰酸痛，食后即入厕，便时稀，头昏，舌淡红，苔薄灰，脉弦软（72次/分）。妇检：阴道通畅，宫颈略小，光滑，宫体平位，常大，活动，无触痛，双侧附件（—） 诊断：①月经先期；②原发性不孕症。 治则：健脾益肾。 六君子合五子方药：党参15克，白术12克，茯苓9克，莬丝子15克，枸杞子15克，覆盆子9克，车前子9克，五味子9克，甘草6克，陈皮9克。 诉月推迟12天至，量极少，色暗，3天净，感腰痛，两乳痛痒，泛酸水，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑（84次/分），考虑此次月经推迟来潮量少可能为孕后胎漏，建议查尿HCG，报告为阳性。 按语：脾肾不足，脾虚血失统摄，使月经过频；脾虚运化无力，则食后入厕，便稀；化源不足，血虚，则头昏；肾精不足，冲任失养。则不孕；肾虚腰府失养则腰痛。用验方“六五合方”去法夏之燥，恐耗精血，以健脾益肾精，脾冲任得养，两精相搏而孕。 十·辛温壮阳 肾为先天，主藏精，系命门，内寓真阴真阳。肾虚真阳不足，不能温煦冲任胞络，而宫寒不孕。脾为后天，为气血生化之源，脾之生化有赖肾阳之温煦，肾之精气，又赖后天之滋养，肾阳虚必损及脾阳，故补肾必顾及脾阳，显示脾肾相资之理。脾肾阳虚之证，临床常见：月经愆期，量少，色淡暗，下部冰冷，畏寒喜暖。腰膝酸软，带下多，质清稀，大便溏薄。小便清长，婚久不孕，舌质淡，脉沉弱。此脾肾阳虚，胞失温煦，不能摄精成孕，宜温肾暖脾法，先师常用温胞饮。 白术芡实菟丝子， 经少腹痛当归芎， 方药组成：炒芡实15克，炒白术30克，炒杜仲12克，炒山药15克，炒莬丝子15克，肉桂6克，制附子6克，炒巴戟天30克，党参15克，炒补骨脂9克。 本方温补脾肾两阳，暖胞宫，通盛冲任。若经期量少，色淡暗，腹痛，加当归15g，川芎9g、益母草15g、香附12g、吴茱萸9g等。 案11：常某，女32岁，工人 患者婚后9年未孕，14岁月经初潮，周期基本正常，经期2~3天，量少，色淡暗，本次月经仅潮2天，点滴即阴部下坠，经净后呕吐、腹痛、腹泻均止，下部冰冷如故。常头昏，倦怠，带下量多，质清稀，舌淡红，有齿痕，苔灰薄，脉弦软（80次/分）。妇检未见明显异常。 诊断：不孕症。 治则：温肾暖脾，温通胞络。 方药：仙灵脾15克，炒白术30克，炒杜仲12克，木香9克，炒芡实15克，肉桂6克，熟附子6克，吴茱萸9克，炒补骨脂9克，炒莬丝子15克，炒巴戟天30克，枸杞子15克，炒山药15克，香附12克，党参15克。 服药17剂，诊时月经提前4天至，此次经潮未作吐泻，亦不畏冷，阴部下坠好转，小腹渐温，腹痛明显减轻，经量中等，舌淡暗，苔灰黄，脉同前。守温胞饮全方加吴茱萸9g，香附12g，当归9g、川芎9g、益母草15g，4剂，浓煎服。 服后一般情况好，小腹微现凉感，守温胞饮全方加黄芪24g，升阳益气，6剂，浓煎服。未诊已停经，诊为“早孕”。 按语：脾肾阳虚，胞宫失煦，不能摄精成孕，诚如傅青主所说“夫寒冰之地不生草木，重阴之渊不长鱼龙”。今胞宫即寒，何能受孕。此正合上述症状，用温胞饮。方中大部分药物炒后用，药炒入肾，方中党参，白术、山药、芡实健脾，杜仲、补骨脂、巴戟天、菟丝子补肾，肉桂、制附子温脾肾两阳。全方以补为主，温肾腰脾。通盛冲任，专主小腹、下肢冰冷不孕，加吴茱萸、淫羊藿、枸杞子、木香、香附，加强温肾作用，且助温通胞络之力诸症逐渐好转。再诊时值经期，量增多，加用温经活血调经之药使精血调畅。药后一般情况好，仅小腹微见凉感，用温胞饮全方巩固疗效，加黄芪升阳益气以助药力，故诸恙平而喜孕。 十一·辩证调经 （1）经前以理气为主 以上论述调经重在调肝，妇人因情志拂逆，善郁人多，常易气滞，气滞则血行不畅，往往导致瘀阻胞络，而月经失调，或前或后，或多或少，或经期延长，痛经，闭经，以致不孕，上述诸症在行经之前，血欲行而肝气不应，临床以胸乳腰腹胀痛症状最为常见，以胸乳胀痛为主者，用祖传的调经Ⅰ号方。 （2）经期以活血为主 若经期腹痛拒按，经血有块，舌暗，脉弦，即以活血祛瘀为主，佐以理气为治，务使经行通畅，血液正常运行，以达到祛瘀生新之目的，常用先师的益母生化汤。 （3）经后则视其脏腑气血之盛衰，及其疾病癓结之所在按法调治之 临床常伴有头昏，腰酸痛，精神差，脉弦软或若，月经后期，量少。治宜养血调肝滋肾，常用验方“益五合方”。 月经净后第一天配服妇科丸一瓶（祖传自制药），一般连服3周期，具有温通经脉，理气种子之效。 案12：蒋某，女，29岁，个体户 患者既往自流1胎，至今5年未孕，伴月经量减少3年，经前乳胀，月经每次提前5天至，量少，色红，无块，痛经轻，经当地诊治无聊，诊时一般情况好，现值经前，时便结，两乳胀痛，舌苔黄，脉弦软（88次/分）。妇检：外阴已婚未产型，阴道畅通，轻度充血，内有少许黄带，宫颈光滑，宫体后位，略小，无压痛，活动，双侧附件未及异常，。 诊断：①月经过少；②继发性不孕。 治则：疏肝清热，调和气血。 调经1号方加减：柴胡9克，当归12克，白芍15克，炒栀子9克，香附12克，甘草6克，郁金9克，益母草15克，川芎9克，丹参18克，生地12克，茺蔚子9克，白术9克，茯苓9克。6剂水家煎 二诊：x年x月x日。 月经来潮第二天，量略多，腰腹胀痛，舌暗红，苔黄，脉弦软（78次/分）。方用益母生化汤加味。 当归24g 香附12 g 3剂，浓煎服 月经已净6天，现腰痛，舌淡红，边有齿印，苔薄黄，脉弦软（72次/分），方用益五合方7剂。四诊：x年x月x日。 月经提前3天，量适中，3天净，乳胀轻，无痛经，现一般情况好，舌脉如上，仍守益五合方加党参20 g、黄芪20 g、制何首乌20 g，方内菟丝子30 g，7剂，浓煎服。妇科丸（祖传自制药）3瓶，每次3片，1日3次，1天1瓶。每次在经净后服1瓶，分3次服完。 五诊：1992年1月5日。 药后经量复有增多，色红，无块，3天净，按上法调治2周期，随之喜孕。 按语：此病人分三阶段治疗而受孕，经前以肝郁气滞为主，故以理气为主。此例兼有热象，用验方调经Ⅰ号方疏肝行气调经，佐生地、炒栀子、茺蔚子、丹参以清热活血。经期以活血化瘀为主，用益母生化汤加丹参、蒲黄、五灵脂以增强化瘀之功。经后据临床症状拟养血补肾法，用验方益五合方，后加党参、黄芪、制何首乌，以益气养血。方内菟丝子为30g，加强补肾作用。伍妇科丸，温通胞络，以助受孕。 |
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