【综述新动态】颈椎前路和后路手术的并发症（二）

本期综述将为大家带来四期连载，本文为第二期，本次将继续介绍颈椎前路和后路手术并发症的一般并发症，并开始介绍前路手术暴露的相关并发症。

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颈椎牵引

牵引针引起的局部并发症包括钉眼感染、脑膜渗透所致脑脊液（CSF）漏、脑脓肿和脑膜炎、颅骨骨折、内固定松动、悬吊并发症、动脉受损、过度牵引和相关椎间盘突出、颈椎损伤错误牵引和牵引针移位。长期卧床可致全身并发症，包括肺炎、血栓栓塞、脓毒症和褥疮溃疡。  

颅内穿针渗透较为罕见，常继发于摔倒受伤、体位不当、穿针过紧、长期使用Halo装置和患者依从性差。一份涵盖了179例行Halo植入患者的综述表明，穿针松动是最常见的并发症（36%），其次是针道感染（20%）、疤痕（9%）、神经损伤（2%）和硬脑膜渗透（1%）。儿童患者出现并发症的发生率更高（达68%），多为针道感染。对于头骨较薄的儿童，建议采取多次（68）穿针、特殊穿针设计，同时扭矩扳手施以较低（4-6磅）植入扭矩，以防出现渗透。 

 

牵引针松动可致骨折难以复位或脊柱畸形，从而导致神经受损。手术失败常见于针骨的连接面。因此，有必要进行定期重新定位和更换。牵引针松动也常引起感染，考虑到存在颅内渗透风险，故不再重新紧固这些穿针。颅骨内渗透和针道感染可致脑脓肿或脑膜炎，死亡率为24%。因直接撕裂或针位侵入，牵引针也可致颞动脉损伤。较合理的穿针位置是位于外耳道两侧上方较厚的头骨处。应避开耳屏正前方和上方区域。     

 

寰枕脱位、齿状突骨折、过伸和过度牵引存在风险。颅神经损伤涉及外展神经、舌咽神经、迷走神经和舌下神经，牵引术后发生率为0.07%。病因包括神经麻痹、缺血性水肿和神经直接压迫、拉伸或扭曲。韧带松弛患者还可能出现其他并发症，包括局灶性颈椎后凸畸形（16%）、正常颈椎前凸曲度丧失（35%）和寰枢椎半脱位大于3mm（20%）。原因可解释为肌韧带组织过度撑开牵引和拉紧时拉伸能力超过了自身弹性极限。  

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硬脑膜撕裂和脑脊液漏

椎板切除术中硬脑膜裂开的风险是0.3%–13%，翻修手术时风险可达18%。危险因素包括年龄、因慢性压迫所致硬脑膜稀薄、黄韧带骨化、滑膜囊肿及前期手术的瘢痕。黄韧带和后纵韧带有屏障减压作用，切除覆骨时，应小心抬高这些软组织。偶发的硬脑膜裂开常表现为体位性头痛、恶心、呕吐、头晕、畏光、耳鸣和眩晕，但通常是无症状的。这些症状是因颅内低血压致脑部牵拉而引起。应尽可能尝试修复这些撕裂。处理脂肪、纤维蛋白胶或硬膜时，应避免损伤修复部位。不建议在脑脊液漏处进行引流，因可能引起持续性脑脊液流出和硬脑膜愈合延缓，应针对症状进行重新检查。脑脊液持续性外漏与脑脊液瘘或假性脑膜囊肿的形成有关。   

 

前路手术暴露

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喉返神经、喉上神经和舌下神经损伤

0.0711%的病例出现了声带麻痹。多数情况下呈短暂性，持续几个星期至几个月。但0.1535%的病例出现了永久性麻痹。受损原因包括神经支配或结扎、压迫性缺血、因过度拉伸和手术创伤水肿所致的神经失用症。其中，因粘膜和神经元毛细血管血流量的减少引起的缺血最为常见。      

 

从脊柱哪一侧入路，在神经麻痹方面更为安全尚有争议。有些研究表明，入路和神经麻痹发生率无关，而，另有研究则建议从左侧入路。因多数医生是右利手，右侧入路能更容易地接近椎盘。这种入路方式，应避免远侧结扎甲状腺下侧血管。若在C4以下，损伤风险将会增加。在翻修手术中，可于另一侧查找疤痕手术区域以减少医源性损伤。但是，若存在早期喉神经损伤，则建议从同侧入路，以避免潜在的双侧声带麻痹风险。  

 

预防声带麻痹的技术注意事项包括于颈长肌肌腹下小心进行剥离和安置牵引器，并且避开气管食管。抬高颈长肌确定一个牢固的定位点以放置牵引器时，不应扯裂。建议应用锋利的牵引器刀片，因其锚定更佳。钝齿刀片易滑出。前内侧移位会压迫气管或食管内侧。也会损伤颈动脉。通过间歇性放松牵引器可避免上述影响。   

 

声带麻痹患者中11.2%是因气管内插管引起。当喉返神经调整声带时，导管会影响喉侧壁，压迫黏膜下横向（内窥镜）喉返神经部分。套囊内压通过气囊放气减压，可以避免导管对喉内壁的压迫。对手术而言，补气至套囊刚好达到密封压即可。喉部收缩压力过大，会对气管内管产生推力，也应避免。   

 

上颈椎前路手术也会损伤喉上神经（C3–C4）。患者诉高音受损时提示喉上神经受到了损伤。超过8.6%的病例出现了颈椎C2–C4节段前部行三角形切口时，舌下神经遭受了损伤。行高位咽后入路上颈椎手术时，神经受损风险较高，此时，神经可能像血管一样横贯在区域内。术后诊断同样困难，因麻痹引起的吞咽困难和构音障碍也与食管或喉返神经损伤相关。    

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食管损伤

医源性吞咽困难通常是短暂性症状，据报道，术后发病率为9.5%。由于咽/食管壁缺血，手术中食管收缩是引起术后吞咽困难的常见原因。因此，间歇性放松牵引器可避免损伤食道。引起吞咽困难的其它原因包括水肿、血肿、感染、咽丛神经、喉上神经或喉返神经损伤、颈椎板疤痕形成和植骨块部分滑出。长期治疗的病例中，可采用电视透视检查吞咽完整情况。吞咽研究可观察到咽壁运动减少，上食管括约肌打开时受损，会厌变向不完全和吞咽后会厌谷、梨状窦和咽后壁存在残渣。

 

食管穿孔（图1）的发病率为0.2%–1.15%。为避免此并发症，建议于浅表颈筋膜下侧采取钝性剥离进行暴露。小心收缩食道有助于防止损伤。因螺钉退回发生穿孔、植入物松动或移位的最危险区域为颈段食管环咽肌区，其后食管黏膜仅由一薄筋膜层覆盖。迟发性穿孔通常因在骨突起、骨水泥或植入物侵蚀引起。继发于食管穿孔的并发症包括伤口破裂、营养不良、纵隔炎、食管狭窄、骨髓炎、肺炎、椎前或咽后脓肿和气管食管瘘。术中，可于口咽管注入美蓝以确定穿孔部位。应同时进行修复或皮瓣覆盖。   

 

图1 （A）患者C4/5和C5/6前路颈椎切除和融合术后的侧位X线片。（B）食管中下方螺钉的撞击可致食管破裂发生钡餐外漏（箭头）。（C）术中，食管破裂是在突出的螺钉头处（箭头）。此患者需以胸大肌皮瓣覆盖缺损部位。     

 

食管穿孔治疗延误可使死亡率达到50%。出现颈部疼痛和捻发音时应提高警惕，因可能与食管穿孔和继发感染有关。其他症状包括吞咽困难、声音嘶哑、误吸、发热、白细胞增多和心动过速。颈椎侧位X线片显示皮下气肿、软组织肿胀或聚集所致咽后隙扩大、椎前积气和植入物移位。与咽食管造影检查相比，柔性纤维内镜和计算机断层扫描（CT）可用于检测穿孔的位置和程度。内窥镜检查可显示穿孔位置，CT扫描可检测脓肿和任何植入物移位。与食管后穿孔感染有关的常见病原体包括链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、拟杆菌、厌氧革兰阳性球菌和白色念珠菌。

由MediCool医库软件 王露黔 编译

原文来自 Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery 

Asian Spine J 2016;10(2):385-400