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一、概述 鼻咽癌是我国较为常见的头颈部恶性肿瘤，在南方地区多发。其发病存在一定的家族聚集现象，与亚硝酸盐摄入及EB病毒感染也可能存在相关性。 促使患者就诊的最常见的临床表现是颈部无痛性包块和回涕带血。另外，耳鸣、听力下降、头痛亦为常见症状。病情较晚者可出现视力障碍、眼球运动障碍、面部感觉障碍等颅神经受侵损伤的临床表现。 二、临床诊疗 如临床怀疑鼻咽癌，需进一步检查以明确诊断。鼻咽部组织的病理活检是最为关键的。可以采用电子鼻咽镜，它是一种可弯曲的软性光导纤维镜，从鼻腔导入（黏膜表面麻醉后），全面仔细地观察鼻咽部，可行照相、录像及活检，是检查鼻咽部最有效的工具。如果一次活检结果阴性，但临床不能排除鼻咽癌时，应反复多次进行活检，防止漏诊。对于确诊的患者还需要进行全身的系统检查，以明确肿瘤分期。头颈部MRI（核磁共振）也是重要的检查手段，可以判断肿瘤的部位、范围及对邻近结构的侵犯情况。这些对于后续的放射治疗极为重要，医生需要MRI图像用以制定个体化的治疗计划。 鼻咽癌的治疗包括放疗、化疗和手术。其中放疗是鼻咽癌唯一的根治性治疗手段。化疗通常与放疗同时进行，以进一步提高疗效。手术的应用较为有限，一般用于放疗后颈部淋巴结残留的患者，以及局部复发的挽救性治疗。 三、传统放疗 放疗是鼻咽癌最主要的治疗方法。其原理是通过高能X射线照射肿瘤细胞，导致其DNA单链或双链断裂从而发生细胞死亡，临床上表现为肿瘤消退。鼻咽癌对周围正常组织的侵蚀力很强，就诊时很多患者已经出现深部的咽旁间隙、颅底侵犯和颈部的淋巴结转移，因此在进行放疗时需要照射的部位和范围较为广泛。而同时头颈部存在重要的正常组织如晶体、视神经、视交叉、脑干、脊髓、腮腺等。造成的矛盾就是在治疗肿瘤的同时，这些正常组织可能会受到损伤。这是疗效和副作用的矛盾，是无法完全进行调和的。在过去，由于放疗技术的限制，基本无法同时保证肿瘤得到足够照射剂量而正常组织不发生损伤，其结果是上世纪末鼻咽癌的5年生存率低于50%，且很多幸存患者要忍受口干、后组颅神经损伤等严重影响生存质量的后遗症。 四、调强放疗 进入21世纪，随着医学放射物理和计算机技术的飞速发展，放疗设备也取得了革命性的进步。主要体现在以IMRT（调强适形放疗）为代表的各类新型加速器和治疗计划系统的发明以及临床应用的开展。医疗学术界已有无数的临床研究探讨了IMRT技术的优势。就鼻咽癌而言，IMRT的应用一举将鼻咽癌放射治疗的5年生存率提高到了80%左右。同时对于腮腺及其他正常组织的保护也具有明显优势。目前，IMRT已成为鼻咽癌的标准治疗，在国内广泛开展。 五、TOMO放疗
放疗技术的进步并未因此停止脚步。近10年来又发展出以TOMO（螺旋断层放疗）为代表的更新一代的放疗设备，进一步提高了鼻咽癌的放疗效果，同时减轻副反应的严重程度。螺旋断层放疗系统集IMRT（调强适形放疗）、IGRT（影像引导调强适形放疗）、DGRT（剂量引导调强适形放疗）于一体，是目前世界尖端的肿瘤放射治疗设备，其独创性的设计以螺旋CT旋转扫描方式，结合计算机断层影像导航调校，突破了传统加速器的诸多限制，在CT引导下360度聚焦断层照射肿瘤，对恶性肿瘤患者进行高效、精确、安全的治疗。6MV能量的X射线在TOMO的高度调制下可以形成任意形状的等剂量曲线分布，达到剂量“雕刻”的效果。在临床应用上可以实现对肿瘤组织的高量照射，同时周围的正常组织剂量能迅速下降。另外，在每次实施治疗前TOMO系统都要进行实时的影像引导，对人工摆位进行调整，最大限度地保证高剂量照射区域确实落在肿瘤靶区部位。形象地比喻一下，TOMO就像一枚精确制导的定向爆破导弹，对肿瘤实现准确的“斩首行动”。TOMO通过多子野的螺旋断层照射方式，实现一次照射多个肿瘤病灶，降低了因为计划复杂而带来的正常组织受到反复照射的风险，同时由于螺旋照射的独特设计使它能够实现超长范围的调强照射野（160cm），而且无需考虑相邻野的衔接问题。 总结来说，TOMO具有以下两大特点：（1）照得准。每次治疗都进行实时影像导航，机械精度可达0.1mm。（2）照得狠。形成的等剂量曲线分布高量区集中于肿瘤靶区，正常组织受量低。
在实际的临床应用方面，TOMO在鼻咽癌的治疗中已取得了良好的疗效。解放军八一医院自2012年引进TOMO放疗设备，其后的两年共进行了112例鼻咽癌患者的治疗，与同期采用普通直线加速器治疗（LA）的35例患者进行比较，结果如下：2年总生存率TOMO组为96.7%，LA组为84.4%；2年鼻咽部原发灶局控率TOMO组为98.2%，LA组为93.3%。因此，TOMO对鼻咽癌的肿瘤控制和总体生存均有优势。在副作用方面，两组患者腮腺的平均照射剂量TOMO组为37.1Gy，LA组为40.9Gy，差异有统计学意义。口干发生率TOMO组0级5.2%、Ⅰ级53.9%、Ⅱ级40.9%，LA组0级2.8%、Ⅰ级38.9%、Ⅱ级58.3%，口干的严重程度TOMO组优于LA组，差异有统计学意义。更长期的临床结果还有待进一步随访观察。 六、小结 对于鼻咽癌这种临床治疗效果较好的恶性肿瘤，治疗的目的已经不仅仅是控制肿瘤，对于治疗后所伴随的副作用直接关系到患者的生存质量，也应该得到足够的重视。TOMO在对正常组织的保护上已经显现了一定的优势，可有效地提高患者的生存质量，值得临床推广应用。 本文作者系解放军八一医院全军肿瘤中心放疗科副主任医师
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