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纵隔镜检查在肺癌N分期诊断的价值，学术界向来存在诸多混乱，甚至有观点认为可由其他检查取而代之。但作者认为，纵隔镜检查在肺癌N分期中非但不能被替代，而且需要进一步加强。第8版肺癌新分期建议是在全球性、多中心、前瞻性大数据基础上的分析结果。对N分期的建议：包括N0，单站N1，多站N1，N1（+）并单站N2，N1（+）并单站N2，多站N2及N3共7组。然而，最终未被采纳。我们认为原因如下：（1）数据库主要来源于日本（cN 59.1%，pN 74.7%），Naruke淋巴结图谱与Mountain Dresler淋巴结图谱总体相似，但两者对肺门与隆突下淋巴结分界存在争议；（2）数据库用于术前N2、N3分析的病例较少；（3）数据库中很难归纳出N2类型、位置及数目的规律，因而也很难确定各N2亚型对预后的影响。上述原因都彰显了N分期临床应用的混乱，以及纵隔镜检查的稀少。其实纵隔镜自问世以来在全球范围内并没有广泛普及，在我国更是寥寥无几。本文就纵隔镜历史及现状，尤其是在非小细胞肺癌N分期诊断中的临床意义作一综述，供大家参考。 1954年Harken等首次描述了纵隔镜手术，1959年由Carlens发展为当代纵隔镜手术雏形，1968年Pearson将此推广至北美。当时用于纵隔肿瘤的活检诊断、恶性肿瘤纵隔淋巴结的评估及肺癌可切除性的预测等。在计算机断层扫描（computed tomography，CT）应用于临床以前，胸部影像学检查很难为胸外科医师提供清晰的胸部结构影像，尤其是纵隔及肺门的解剖细节。因此，CT时代以前的中心型肺癌能否切除，纵隔淋巴结是否转移，多是通过剖胸探查得以明确。纵隔镜的问世使得当时肺癌单纯剖胸探查率由30.0%降至10.0%以下，使许多患者避免了无效剖胸。20世纪90年代初，随着电视辅助胸腔镜技术（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）应用，Lerut等首次尝试电视辅助纵隔镜（video assisted mediastinoscopy，VAM）获得成功。随后Wolf公司在Linder等基础上研发了前端可扩张型VAM，扩大了手术视野。VAM的基本临床与传统纵隔镜手术一样，但因图像放大使术野更清晰，解剖结构更易被辨认，显著地改善了手术安全性及活检准确性，同时也有利于助手的术中配合及教学示范。1964年，傅尧萁在我国首先开展传统纵隔镜手术，但未被推广。直至20世纪90年代末，随着VAM在国内应用才又出现陆续报道。 1.纵隔镜检查在肺癌诊断中的价值被低估：在肺癌的TNM分期中，无论T分期如何，N2淋巴结转移均是影响患者远期生存的重要危险因素。然而，N2期患者是一组异质性很强的群体，包含了隐匿性N2至多站融合N2等不同情况，诊断描述非常宽泛，使治疗策略无法统一。诸多混杂因素导致临床结果难以比较，这也是N分期的修订建议长期以来未被接受的重要原因。这显然与术前纵隔镜检查应用较少不无关系，可以说纵隔镜检查在肺癌诊断中价值被严重低估。 2.纵隔镜检查是高难度高风险手术：纵隔镜手术风险高，对术者的训练要求严格，学习掌握及实践过程也需要经历较长的曲线式成长。术中工作间隙建立与解剖结构辨认对初学者都是巨大挑战，首次纵隔镜检查后的二次纵隔镜手术更难。此外，术中重大并发症的成功处理依赖于高级心肺抢救的支持。这也是限制纵隔镜广泛开展的原因之一。 3.替代性检查方法的发展：纵隔淋巴结诊断的重要性备受重视，但长期以来并未被很好解决，CT问世后取得突破（淋巴结短径＞10mm为转移标准），但CT诊断的敏感度及特异度也仅为55.0％及81.0%。正电子投射显像（position emission tomography，PET）的诊断敏感度与特异度虽然有所提升（62.0％及90.0％），但与病理金标准比较，仍相去甚远。因此，无论是结构影像学还是功能影像学均不可能替代病理诊断这一金标准。支气管镜超声引导下针吸活检术（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS TBNA）及食管镜超声引导下细针活检术（endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS FNA）的问世对肺癌纵隔淋巴结的病理诊断有了重大突破。Micames等对18项共计1201例患者进行荟萃分析，显示EBUS-TBNA诊断敏感度及特异度分别为93.0％及100.0％；EUS-FNA诊断敏感度及特异度分别为83.0％及97.0％，基本解决了肺癌纵隔淋巴结定性诊断问题。加之其创伤性小、安全性高、耐受性好，不依赖全身麻醉等优点，一经问世学术界就对纵隔镜的临床价值提出了很大质疑。自2013年开始，美国胸科医师学会指南将EBUS-TBNA或EUS-FNA检查作为肺癌纵隔淋巴结评估的首选推荐。仅当EBUS-TBNA或EUS-FNA阴性、又存在纵隔淋巴结确诊需求者，才进一步推荐VAM检查。无论哪种超声内镜检查方式，也仅仅是对纵隔淋巴结进行定性诊断，而两者对于纵隔淋巴结的体积、数目、外观及周围毗邻关系均不能作定量诊断，这恰恰是纵隔镜的优势之处，也是肺癌N分期长期关注但缺少数据支持的部分。 1.标准纵隔镜手术：标准纵隔镜手术是指经颈切口到达气管前间隙，进镜过程中向两侧钝性分离至隆突下，两侧沿左右主支气管达上叶支气管起始部，沿途可活检或清扫双侧第2组、4组、10组及第7组淋巴结，但不能对第5、6组及第8、9组淋巴结进行活检。 2.扩大纵隔镜手术：Ginsberg等介绍了扩大纵隔镜手术，其麻醉、体位及切口均与标准纵隔镜手术相同，只是在标准纵隔镜手术完成后，自无名动脉与左颈总动脉之间切开筋膜，沿左无名静脉后方与主动脉弓前外侧间隙向下游离至主动脉弓旁及主肺动脉窗区域，以达到对第5、6组淋巴结活检的目的。优点是在对第5、6组淋巴结活检的同时，兼顾传统纵隔镜手术对其余区域淋巴结的活检。缺点是增加手术操作难度，术中风险较高，对术者技术要求也更高。 3.胸骨旁入路纵隔镜手术（Chamberlain手术）：1966年McNeill TM首先报道经胸骨旁入路的纵隔镜手术。手术取左侧第2或第3肋间，紧贴胸骨左缘进入纵隔，以最短距离到达主肺动脉窗及主动脉弓旁，从而完成第5、6组淋巴结活检。此方式较扩大纵隔镜简单安全，手术径路较短，沿途无大血管阻隔，有助于直视下手术操作，缺点是在同一次手术中不能兼顾标准纵隔镜手术的淋巴结活检范围。另外，术中需要避免乳内动脉损伤。 临床上，肺癌患者CT或PET提示可疑纵隔淋巴结转移时，理论上均需要组织学诊断，首选方法是EBUS-TBNA或EUS-FNA，其优势在于创伤小，诊断敏感度高。若活检结果阴性，则进一步推荐采用VAM，仍以纵隔镜检查结果作为金标准。这与2015年欧洲消化内镜学会、呼吸内科学会及胸外科学会联合临床指南推荐相同。对CT、PET检查纵隔淋巴结阴性者，但有以下情况时，仍应进行EBUS-TBNA或EUS-FNA直至VAM评估：中心型病变者、疑似N1淋巴结受累者和病灶直径>3cm者。对于左侧肺癌合并第5、6组可疑转移淋巴结，EBUS-TBNA及EUS-FNA难以到达，标准纵隔镜手术也无法活检，此时视术者经验可采用扩大VAM或Chamberlain或VATS方式。 不难看出，无论结构影像学或功能影像学，因缺乏病理学诊断，均无法替代EBUS-TBNA或EUS-FNA或纵隔镜。虽然EBUS-TBNA或EUS-FNA能够定性诊断，也有创伤小等优点，但仍存在如下缺陷：（1）活检组织量不足，无法满足日益增长的分子标志物检测指导治疗的临床需求；（2）EBUS TBNA或EUS FNA系“点”活检，而纵隔镜检查则为“面”清扫，同时兼顾肺癌纵隔淋巴结“定性”及“定量”评估，这在一定程度上对N2患者进行精细化“亚分期”分析，也对长期争论且仍未被第8版肺癌分期采纳的N分期建议作出不可替代的贡献。部分欧洲学者已在肺癌切除术前采用VAM纵隔淋巴结清扫方法（video assisted mediastinoscopic lymphadenectomy，VAMLA）彻底评估纵隔淋巴结转移情况及N2亚分类，同时辅助完成纵隔淋巴结清扫工作。当前VAM应用范围已超出纵隔肿瘤及淋巴结活检，在食管癌外科治疗领域中也有探索。 VAM在人为创造的狭小复杂空间中进行操作，毗邻重要的血管神经，一旦发生损伤，可导致严重后果，甚至危及生命。常见并发症包括神经损伤、气胸、纵隔感染及大出血等。据文献报道VAM总体并发症发生率约2.0%～5.0%，相关死亡率低于0.5%。并发症风险与术者经验及纵隔条件有关，经验丰富且操作熟练的术者对纵隔解剖结构熟悉，合理运用外科能量器械，可避免诸如出血等严重并发症发生，出血血管包括体静脉系统（无名静脉、上腔静脉、奇静脉及肺动脉）及体动脉系统（左颈总动脉、无名动脉及主动脉弓），神经损伤包括左侧喉返神经及左侧膈神经。清扫第4L组淋巴结时，应用外科能量器械可能传导损伤左侧喉返神经。Coughlin等回顾了1259例肺癌术前纵隔镜检查患者，术后喉返神经发生率为0.6%（7例）。Chamberlain方式胸骨旁入路清扫第5、6组淋巴结时偶有左侧膈神经损伤发生。VAM术中一旦发生大出血，应迅速中转剖胸及时止血。某些纵隔肿瘤或转移性淋巴结融合并侵犯周围结构，导致“冰冻纵隔”状态，或二次VAM形成的广泛纤维瘢痕，也是增加手术并发症风险的原因之一。 参考文献 略 本文引自：临床外科杂志，2016,24（7）（中国医师协会胸外科医师分会2016年会专辑） 作者：戴亮 康晓征 陈克能 北京大学肿瘤医院胸外科 |
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