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作者及来源 王军,李娜,王雪锋,景邵武,杨从容,王袆,曹峰,焦文鹏,武亚晶,郭银. 中华肿瘤杂志,2016,38( 7 ): 515-520.  目的 探讨食管腺癌的临床病理特征、淋巴结转移规律及其影响因素。 方法 分析201例食管腺癌患者的临床病理资料，其中单纯型腺癌89例，腺棘细胞癌57例，黏液表皮样癌33例，腺样囊性癌22例。手术共清扫淋巴结2 026枚，平均清扫淋巴结10枚。分析食管腺癌患者的淋巴结转移规律，筛选影响淋巴结转移的危险因素。 结果 胸中段食管腺癌占全部食管腺癌患者的50.7%，胸下段占43.8%。90例患者发生淋巴结转移，淋巴结转移率为44.8%(90/201)。322枚淋巴结发生转移，淋巴结转移度为15.9%(322/2 026)。胸上段食管腺癌上纵隔淋巴结转移率为9.1%(1/11)，无中纵隔、下纵隔和腹腔淋巴结转移；胸中段食管腺癌可发生较为广泛的淋巴结转移，胸下段食管腺癌下纵隔和腹腔淋巴结转移较为常见。多因素分析显示，性别、病变长度、浸润深度和脉管瘤栓为食管腺癌淋巴结转移的独立危险因素(均P<0.05)。男性食管腺癌患者淋巴结转移率(49.1%)高于女性患者(26.3%)；食管病变长度≤3 cm组、3.1～5="" cm组和="">5 cm组食管腺癌患者的淋巴结转移率分别为20.4%、42.9%和65.7%；浸润深度为T1期、T2期、T3期和T4期食管腺癌患者的淋巴结转移率分别为7.1%、36.8%、38.1%和69.4%。有脉管瘤栓者淋巴结转移率(73.9%)高于无脉管癌者(41.0%)。 结论 胸中段食管腺癌所占比例最高，其次位于胸下段，其淋巴结转移率、转移度和转移方式与食管鳞癌相似。男性、病变长度、浸润深度和有脉管瘤栓患者为食管腺癌淋巴结转移的高危因素。 自20世纪90年代，美国食管腺癌发病率开始超过鳞癌成为食管癌最为常见的病理类型。近年来，西方发达国家食管腺癌的发病率迅速增加，其发病主要与胃食管反流、Barrett食管、肥胖、吸烟和酗酒等有关。目前，我国食管癌以鳞癌为主，但随着国内生活水平的提高，食管腺癌的发病率也有上升趋势。在本研究中，我们分析了我院行根治性手术切除的食管腺癌患者的临床病理资料，探讨食管腺癌淋巴结转移规律及其影响因素，现报告如下。 资料与方法 1．临床资料： 选择2004年1月1日至2013年12月31日在我院行根治性手术切除的原发性食管腺癌患者201例，占我院同期食管癌手术患者的1.5%。其中男性163例，女性38例，男女比例为4.3∶1；年龄31～78岁，中位年龄62岁，年龄≥60岁118例，<>5]，单纯型腺癌89例，腺棘细胞癌57例，黏液表皮样癌33例，腺样囊性癌22例；病变长度≤3 cm 54例，3.1～5 cm 77例，>5 cm 70例；经左胸后外侧切口食管腺癌切除180例，其中主动脉弓上吻合112例，主动脉弓下吻合68例；行颈、胸、腹三切口食管腺癌切除、食管胃颈部吻合11例；经右胸、腹二切口食管腺癌切除10例，其中主动脉弓上吻合6例，胸膜顶吻合4例。根据2009年国际抗癌联盟第7版食管癌国际TNM分期标准，T1期28例，T2期38例，T3期63例，T4期72例；术后淋巴结阳性90例，阴性111例；有脉管瘤栓23例，无脉管瘤栓178例。 2．淋巴结转移定义及分区： 按照美国胸科协会胸内淋巴结分区标准对手术清扫淋巴结进行分区，淋巴结转移率＝(病理证实淋巴结转移的例数/总例数)×100%,淋巴结转移度＝(病理证实淋巴结转移数/清扫淋巴结总数)×100%。 3．统计学方法： 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验或Fisher's确切概率法，多因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α＝0.05。 结 果
201例患者中，发生淋巴结转移90例，淋巴结转移率为44.8%(90/201)。手术共清扫淋巴结2 026枚，每例患者淋巴结清扫5～33枚，平均清扫淋巴结10枚；其中322枚发生淋巴结转移，淋巴结转移度为15.9%(322/2 026)。
胸上段食管腺癌上纵隔淋巴结转移率和转移度分别为9.1%和6.7%，以2、4区最为多见；无中纵隔、下纵隔及腹腔淋巴结转移。胸中段食管腺癌淋巴结转移分布较为广泛，其上、中、下纵隔和腹腔淋巴结转移率分别为5.9%、26.5%、24.5%和34.3%，转移度分别为31.6%、11.8%、13.5%和18.8%。胸下段食管腺癌以下行性转移为主，中纵隔、下纵隔和腹腔淋巴结转移率分别为3.4%、19.3%和70.5%，转移度分别为1.5%、10.9%和33.7%，无上纵隔淋巴结转移。不同部位食管腺癌的淋巴结转移率和淋巴结转移度见表1、表2。
T1＋T2期食管腺癌上、中、下纵隔和腹腔淋巴结转移率分别为6.1%、10.6%、9.1%和25.8%，淋巴结转移度分别为26.3%、4.7%、4.9%和13.2%；T3＋T4期患者的淋巴结转移率分别为2.2%、17.0%、26.7%和59.3%，淋巴结转移度分别为12.5%、10.0%、15.0%和30.4%。不同T分期食管腺癌的不同区域淋巴结转移率和转移度见表3、表4。
单因素分析结果显示，性别、病变部位、病变长度、浸润深度、病理类型、脉管瘤栓与食管腺癌患者的淋巴结转移均有关(均P<>表5)。多因素分析结果显示，性别、病变长度、浸润深度和脉管瘤栓为食管腺癌患者淋巴结转移的独立危险因素(均P<>表6)。 讨 论 食管腺癌在国内是一种较少见的食管恶性肿瘤，其发病率远低于食管鳞癌。近年来，国内食管腺癌发病率有所增加，但由于我国食管癌发病因素与西方国家不尽相同，食管腺癌发病部位与西方国家也有所不同，我国食管腺癌的临床病理特征、淋巴结转移状况、预后影响因素以及规范化治疗等均缺乏临床数据积累。 流行病学资料显示，食管腺癌男性患者多于女性，男女比例约为3～4∶1。本研究显示，男女比例为4.3∶1，与流行病学资料相符，但高于国内大宗病例报道的食管鳞癌的男女发病比例1.98∶1。从总体发病情况来看，我院10年来食管腺癌所占比例仅为我院同期手术切除原发性食管癌的1.5%左右。一般认为，原发性食管腺癌的组织来源有3种，即食管本身的黏液腺、异位的胃黏膜和食管下段的柱状上皮(Barrett食管)，其中后两种多发生于食管下段。Barrett食管与食管腺癌的关系最初是由Naef等在1975年首次提出的，西方学者多认为，Barrett食管是原发性食管腺癌的主要病因，而且9%～54%的食管腺癌位于食管下段。本组患者中，食管腺癌最主要好发部位在胸中段，占全部患者的50.7%；而下段患者亦较多，占43.8%，这与陈建华等和朱文亮等研究结果基本一致，均认为食管腺癌好发部位为食管中、下段，其发病高危因素为吸烟、饮酒、胃食管返流以及肥胖等。 目前，国内关于食管腺癌淋巴结转移规律的报道较为少见。王永岗等报道，106例原发性食管腺癌患者的淋巴结转移率为50.0%。陈建华等分析了105例原发性食管腺癌，其淋巴结转移率及转移度分别为50.5%和21.6%。本组201例手术患者的淋巴结转移率为44.8%(90/201)，淋巴结转移度为15.9%(322/2 026)，略低于陈建华等研究结果，可能与我院多采用经左胸单切口食管胃吻合术，淋巴结清扫数目较少(平均清扫10枚淋巴结)有关，而美国癌症联合会建议食管癌手术清扫淋巴结总数应不少于12枚。本研究显示，胸上段食管腺癌上纵隔淋巴结转移率为9.1%(1/11)，无中纵隔、下纵隔和腹腔淋巴结转移；胸中段食管腺癌呈上、下双向转移，且较为广泛和弥散；胸下段食管腺癌中纵隔、下纵隔和腹腔淋巴结转移率分别为3.4%(3/88)、19.3%(17/88)和70.5%(62/88)，未见上纵隔淋巴结转移，与食管鳞癌的淋巴结转移模式较为相似。目前，我院食管癌多采用左胸单切口手术，对淋巴结清扫相对有限，尤其是上纵隔区域，因此，本研究结果对食管腺癌淋巴转移规律的研究存在一定欠缺，尚不能反映淋巴结转移的全貌。 Yang等认为，男性食管腺癌的发生可能与体内雌激素水平有关。Bohanes等研究了13 603例转移性食管癌和26 848例局部区域性食管癌的临床资料，结果显示，>55岁的局部区域性食管癌以及<>本研究显示，男性食管腺癌患者淋巴结转移率为49.1%，高于女性患者的26.3%，差异有统计学意义(P＝0.011)；多因素分析显示，男性食管腺癌患者更易发生淋巴结转移，且为影响淋巴结转移的独立因素；胸上段、中段、下段食管腺癌患者的淋巴结转移率分别为9.1%、38.2%和56.8%，差异有统计学意义(P＝0.001)，胸下段食管腺癌似乎更易发生淋巴结转移，应当引起足够重视。 张逊等研究了121例食管腺癌患者的临床资料，结果显示，随着肿瘤对食管壁浸润深度的增加，淋巴结转移的发生率、平均淋巴结转移数和>4枚淋巴结转移的比例逐渐增加。Siewert等研究结果显示，随着肿瘤浸润深度的增加，淋巴结转移率亦逐渐增加，其中T1期淋巴结转移率为17.2%(11/64)，T2期为68.6%(48/70)，T3期为80.8%(84/104)，T4期为92.6%(25/27)，与本研究结果基本一致。本研究显示，浸润深度为T1的淋巴结转移率为7.1%，T4期淋巴结转移率已高达69.4%，与食管黏膜深层有丰富的沿食管纵轴排列的淋巴管网，其侧枝斜穿食管肌层，并与肌层外纤维膜的纵行淋巴管汇通这一解剖学特点相符合。有研究显示，肿瘤长度越长，淋巴结转移率越高。本研究显示，病变长度≤3 cm的淋巴结转移率为20.4%，>5 cm的淋巴结转移率为65.7%，说明对于食管腺癌，病变长度越长，淋巴结转移率越高。有研究显示，不同食管病变长度的淋巴结转移率无差异。 马明全等研究显示，食管腺样囊性癌易发生淋巴结转移及远处转移，预后欠佳。而杜艳等认为，食管腺样囊性癌生物学恶性程度低，侵袭性不强，预后较好。原和平和丁悌研究显示，腺样囊性癌、腺鳞(棘)癌的生物学特性与食管鳞癌相似，其淋巴结转移发生率均低于食管单纯型腺癌。本研究显示，不同病理类型食管腺癌淋巴结转移率有差异，单纯腺癌的淋巴结转移率最高，为56.2%，而黏液表皮样癌、腺棘细胞癌和腺样囊性癌的淋巴结转移率分别为45.5%、40.4%和9.1%(χ2＝17.111，P＝0.001)，其中腺样囊性癌淋巴结转移率最低。原发性食管腺样囊性癌较罕见，多认为起源于食管黏膜下的腺体，但本研究多因素分析结果显示，食管腺癌病理亚型不是淋巴结转移的独立影响因素。 多数研究显示，除浸润深度及病变长度外，脉管内瘤栓为食管癌淋巴结转移的危险因素。有学者研究了459例贲门癌术后患者(其中包括180例食管下段腺癌)的临床资料，结果显示，脉管癌栓与淋巴结转移密切相关，且为食管下段腺癌的独立预后影响因素。本研究亦显示，有脉管瘤栓者的淋巴结转移率为73.9%，明显高于无脉管瘤栓者的41.0%；多因素分析也显示，有无脉管瘤栓为淋巴结转移的重要影响因素，说明肿瘤细胞突破食管黏膜上皮后，累及淋巴管，一旦瘤栓形成并停留，会导致更多的淋巴结转移。  综上所述，胸中段食管腺癌所占比例最高，其次位于胸下段，其淋巴结转移率、转移度以及转移方式与食管鳞癌相似。男性患者、病变长度越长、浸润深度越深和脉管瘤栓食管腺癌患者的淋巴结转移风险较大，应引起高度重视。   |
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