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《单孔胸腔镜手术》连载006 María Delgado Roel, Eva María Fieira Costa, Diego González-Rivas, Lucía Méndez Fernández, Ricardo Fernández Prado, Mercedes de la Torre Department of Thoracic Surgery Coru?a’s University Hospital, La Coru?a, Spain Correspondence to: María Delgado Roel. Department of Thoracic Surgery Coru?a’s University Hospital, La Coru?a, As Xubias de Arriba, 84, A Coru?a, 15006, Spain. 目前当技术可行时，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)被广泛应用于肺部肿瘤的外科治疗，而淋巴结清扫则是肺癌外科治疗中的重要步骤。根据我们现有的在VATS下肺切除的经验，目前我们已掌握了腔镜下根治性纵隔淋巴结清扫的方法，而且单孔腔镜操作还可提供极佳的解剖展示以及直观的视野。 1 前言 淋巴结的清扫和肺部肿瘤切除术后的预后有着直接的联系，对确定疾病的N分期具有重要意义。因此，我们在手术过程中必须非常仔细地处理N2站的淋巴结。 我们必须区分以下三个有关淋巴结的概念：1)活检：获取破碎的淋巴结组织；2)采样：于每一站淋巴结取样一枚淋巴结；3)标准的纵隔淋巴结清扫：清扫病灶所在同侧胸腔内至少三站的全部淋巴结组织。 关于VATS肺叶切除的一个主要争议便是我们是否能在腔镜下做到跟开胸手术下同样的淋巴结清扫。 而目前，我们发现在使用VATS进行肺叶切除的多组手术中，腔镜下的淋巴结清扫可以达到与以前开胸手术下同样的效果，甚至更优。 D’amico医师等的报道也提出，腔镜下的纵隔淋巴结清扫与传统开放手术时的一样可行，且具有相似的清扫效果。 Watanabe等对一组临床N0而病理证实为N2的肺癌患者进行过分析，这些患者均接受了开放手术或者VATS下的肺癌根治术。研究结果发现：在淋巴结清扫个数、转移淋巴结个数以及3年、5年无疾病复发生存期上，这两组患者并无差别。作者结论指出，为行根治性纵隔淋巴结清扫而将VATS转为开胸手术并无必要。 Wang W等对比了5620名接受VATS或者开胸手术患者的淋巴结清扫结果，发现除既往已知的VATS手术优势， VATS手术下的系统性淋巴结清扫比开胸手术时取得的效果更好。 2 手术技术 我们总结分析了本中心三年期间(2007—2010年)200例行VATS肺切除的患者的经验，并对比了三个不同时期的细节差异。最初我们采取三孔VATS行肺叶切除(第一年的99例患者)，而后我们逐渐改换为两孔操作，并于第三年开展了第一例单孔VATS肺叶切除术。 我们获得了手术经验的积累；我们降低了中转开胸的概率、缩短了手术时长、增加了淋巴结清扫数目以及清扫站数。 我们必须意识到外科器械对于改良淋巴结清扫的重要性，特别是以下几项： 1)10 mm 胸腔镜(30°，高清)； 2) 高分辨率显示屏； 3) 长、短双关节的弯头卵圆钳； 4) 双关节的长组织剪； 5) 弯头吸引器； 6) 双关节胸腔镜分离钳； 7) 5 mm内镜花生米(×2)； 8) 能量平台； 9) 海绵棒。 弯头卵圆钳有利于分离和牵拉淋巴结，弯头吸引器和海绵棒可以用来分离和暴露，超声刀的应用可以令止血更为容易。总的来说，我们让不同的器械有了更多的用途。 由于外科医师在VATS手术中操作空间较少，所以手术中所用的器械就显得十分关键：在单孔操作中，腔镜摄像头由切口后缘进入操作视野，摄像头角度与外科操作平行，因而直观的视野可以使得器械的操作更为方便。 纵隔区域的技术要点如下所述： 1) 右侧气管旁区域：我们清扫气管和上腔静脉之间的所有纵隔淋巴结及脂肪组织(图1)。通常不需要打开纵隔胸膜，我们通过奇静脉弓下方进行游离， 可获得一个“隧道式”视野(图2)。内镜下花生米有利于分离奇静脉弓与上腔静脉之间的区域，能量平台则使分离过程更方便并减少了术后出血的几率。
2) 隆突下区域：考虑到清扫部位最深，左侧隆突下淋巴结的清扫最为困难。利用海绵棒或者其他器械，比如弯吸引器，可以将主动脉和食管往同一方向进行牵拉。在单孔VATS手术中，术者甚至可以看到对侧的主支气管，以及对侧下肺静脉(图3)。
3) 主肺动脉窗区域：此区域的淋巴结切除范围应清扫主动脉与肺动脉之间的淋巴结，通常术中还需要牵拉膈神经以利于暴露血管前区域(图4)。在单孔VATS手术中有时候术者甚至可以在主动脉弓下方清扫到左侧气管旁淋巴结(图5)。
单孔VATS手术下正确进行淋巴结清扫的关键在于良好的暴露以及双手器械的运用。手术台的适当倾斜有助于肺部更好地暴露：向前侧(腹侧)的倾斜可帮助暴露隆突下区域，而头高脚低位(反Trendelenburg体位)则有助于暴露气管旁区域。 3 意见 我们现在已可以在VATS下行完全根治性的淋巴结清扫。我们的经验显示，单孔操作下可以达到甚至优于开放手术时的淋巴结清扫效果，这得益于高分辨率的屏幕。随着单孔操作病例的积累，淋巴结清扫数目也在增加——这也反映出外科技术的进步。在我们的单孔操作病例中，平均清扫淋巴结数目要比两孔或者三孔操作中清扫的淋巴结数目更多(14.5±7 个vs. 11.9±6.7 个)。 假如我们将行单孔VATS的病例按阶段分为两年的话，我们观察到在第二年手术的病例中淋巴结清扫数目更多： 具体为12.2±4.7个vs. 16±8个(P=0.055)。 4 结论 1) 淋巴结清扫是肺癌手术治疗中重要的组成部分； 2) 于单孔下行常规的淋巴结清扫具有可行性，且较之两孔或者三孔的入路拥有更佳的视野； 3) 传统外科器械可应用于单孔VATS手术中，但利用双关节以及加长的器械会使手术更加容易； 4) 不能忽视学习曲线的重要性。 5 致谢 声明：作者宣称无任何利益冲突。 参考文献 略 译 者：林勇斌，广州中山大学肿瘤防治中心胸外科副主任医师； 赵泽锐，广州中山大学肿瘤防治中心胸外科硕士研究生 审 校：沈亚星，复旦大学附属中山医院胸外科主治医师； 赵军，苏大附一院胸外科教授、博士生导师 点击 《单孔电视辅助胸腔镜手术的几何特征》 阅读上期连载内容。 作为对单孔技术发展一个较为全面的阶段性总结，AME出版社专著出版的《单孔胸腔镜手术》（Uniportal Video-Assisted Thoracic Surgery）一书，超过100位不同国家的单孔胸腔镜技术开拓者对单孔胸腔镜技术的理论与实践进行了探讨，共同分享了世界各国所进行的单孔胸腔镜技术经验，旨在引领未来单孔胸腔镜技术的发展潮流。 |
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