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《胃肠外科加速康复实战笔记》连载006 第四章 ERAS外科医生分工（上） 作者 | 李勇，吴德庆，郑佳彬，杨梓锋 外科医生是ERAS措施的设计者，负责起草ERAS方案、监督其实施、定期汇总和分析临床数据，定时召开会议检讨和纠正ERS方案的不足。 一、术前准备 (一)手术综合评估 1. 心肺功能、肝肾功能； 2. 是否能耐受腹腔镜手术； 3. 是否具有血栓病史和家族史，进行Caprini评分(图1，图2)，选择合适的VTE预防(尤其肿瘤患者)(图3)； 4. 是否需要进行肺功能评估和排尿训练； 5. 是否能适应特殊的手术体位； 6. 是否能耐受麻醉风险； 7. 术后是否需要进入ICU监护； 8. 是否合适接受既有的ERS措施。
(二)肠道准备 1. 入院后可以给予正常饮食或半流饮食； 2. 根据NRS 2002进行评分，评估是否需要进行营养干预，首选口服肠内营养粉，必要时给予静脉营养； 3. 术前口服缓泻剂乳果糖溶液，30 mL每次，每天3次； 4. 中低位直肠手术患者术前一天可以给予口服全消化道泻药； 5. 术前6小时禁食固体食物，可以随意进食清流质； 6. 术前2小时口服200 mL碳水化合物电解质溶液后禁饮直至手术。 (三)术前谈话 1. 手术方案和风险； 2. 造口的标记、造口护理的注意事项； 3. 术后康复的流程(见图4)； 4. 出院的标准：如果满足以下条件就可以出院。 (1)口服止痛药疼痛控制良好； (2)进食固体饮食，无需静脉补液；
(3)可自行下床行走； (4)患者愿意并希望回家； (5)家人提供足够的院外照料； (6)造口患者能自己进行造口护理和佩戴肛袋； (7)无高危吻合口瘘的表现(引流管混浊、发热、腹痛腹胀、腹膜炎、CPR>180 mmol/L)。 5. 心理评估，必要时请心理科会诊干预。 二、术中手术 (一)微创操作 1. 尽量选择腹腔镜手术。 2. 如果需要剖腹手术，应对非手术脏器进行保护。 3. 如能满足手术操作，尽量选择横切口(如直肠和乙状结肠腹腔镜手术的辅助切口)(图5)。 4. 结肠手术顺利且无高危因素者，无需常规留置腹腔引流管。
5. 中低位直肠手术的患者，由于吻合口瘘发生的风险较高，留置腹腔引流管有利于保守治疗的成功。 6. 任何时候不能因为微创而违背无瘤原则。 三、术后治疗篇 (一)术后管理目标 1. 避免并发症； 2. 良好的镇痛； 3. 早期康复锻炼，尤其胃肠道功能。 (二)术后康复方案 见表1。（参见下期连载） (三)补充止痛 补充止痛是无痛病房建设重要的一个方面，也是多模式镇痛重要的组成部分。 我们参编了《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》，在此参考以上共识对患者进行镇痛管理。我们中心推荐用NSAID类药物作为一线的药物进行预防性镇痛和补充镇痛。 点击 《ERAS外科护士分工（下）》 阅读上期连载内容。 为了方便广大读者多渠道阅读《胃肠外科加速康复实战笔记》，本书有纸质版和电子版，预售期间，双重选择、多重优惠。欲了解此书更多详情，请点击 走进ERAS的世界，从《胃肠外科加速康复实战笔记》开始 查看。 附：购买方式（本书可在以下两个平台购买，通过扫描相应的图片中的二维码即可） |
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