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导读：这里介绍的方子，很多书里都没说能治皮肤病，但笔者在皮科临床中却运用得心应手。学方子要学思路。（编辑/瓦力）  从方剂浅谈皮肤病的治疗思路 作者/ 高格非 整理/谭强 各位老师、各位同仁，大家好！非常荣幸，跟大家一起探讨皮肤病治疗的一些思路。在开始之前，我先讲一个病案。 麻桂各半汤 一个小女孩连续三天脸上过敏，一块一块的发红发痒，西医给开了开瑞坦，吃了就退，到了傍晚就会发起来，最后医生又给开了激素的吊针。家长没敢用，就发来舌像和图片。   我看了这个舌像说用桂麻各半汤，先吃三天。女孩吃了一天后皮疹就全发起来了，这个时候有人提出异议，说那个舌象用麻桂各半汤是方向性的错误，要用连翘汤或者升降散。 我当时在门诊，就没有立刻回答。门诊结束了，我才让继续吃，发出来是好事，急性荨麻疹就是要发出来。发出来后这个病人痒减轻了，舌像也有变化了。  这个舌像，有同道讲我犯了方向性的错误也有道理。如果她是个温病，你用麻桂各半汤，肯定就是一个方向性的错误了。 因为《温热经纬》里，王孟英就已经讲过，“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死，不治。”叶天士对这句话有解释：交者阴液之外泄，阳邪内陷，交就是错乱的意思所以这位同道提出方向性错误很有道理，我们做医生的要引以为戒。 《伤寒论》的23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也，面色反有热者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 怎么解释呢？夫不得汗出，辄非桂枝所能解，亦非麻黄所能发，并两方为一方也，桂枝所以为汗液之利，麻黄所以为发散之用，这样解释麻桂各半汤。 还有52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”52条很有意思，脉浮而数，为什么还用麻黄汤呢，我们不是讲数是热吗？数者为热、数者虚，热不能用麻黄汤，虚也不能用麻黄汤，为什么张仲景脉浮而数，可发汗，宜麻黄汤？ 我认为《伤寒论》都是通过脉象阐述一定的病机，脉象说明疾病发展变化的。通过这条推断，浮而数是个机，由寒化热的一个机，所以宜麻黄汤，没有说必须用麻黄汤，就是可以用辛温发汗的方法，再看看舌像，她是一个寒郁化火的表现，尽管这个舌很红还起刺，但是仍然可以用麻桂各半汤。 她有舌红起刺，不是这次发病造成的，现在小孩高粱厚味、大鱼大肉、糖果巧克力等吃得太多，里边有郁热，跟这次发病没有关系，所以可以辛温发汗。 52条条文不是张仲景创造的，也是在前人的经验基础上总结发展的，我认为这条条文源于《内经》。《素问·水热穴论篇》说：“黄帝曰：人伤于寒而传为热，何也？岐伯曰：夫寒盛，则生热也。”已经提到了由寒可以化热，所以张仲景的条文里面讲的“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”这就告诉你，这个疾病由寒转热的过程中，他的津液没有伤。这个舌象看它反光的还是有水分的，可以用麻黄汤。所以这是张仲景对《黄帝内经》这一条的创造性发挥。 王海藏对这一条有解释，而且解得的非常到位。他讲：“寒气外凝，内郁于里，腠理坚致，玄府闭封，则气不宣通，湿气内结，中外相搏，寒盛热生，故人伤于寒转而为热也，汗之而愈，则外凝内郁之理可知。斯乃新病数日者也。今风寒之客于人也，使人毫毛笔直，皮肤闭而为热，当是之时可汗而发。”所以，由寒化热是可以用辛温发汗的。 这个病人后来三服药吃完，病愈。 所以说，我们现在很多同道认为《伤寒论》跟《黄帝内经》没有关系，是源于《汤液经法》，我认为值得商榷。张仲景只是因为他学得很好，他没有用《内经》的原文来写自己的东西。当然，他也有变化，但是他的精神跟《内经》是有千丝万缕联系的。所以我们不仅要学《伤寒论》，《内经》也要看的。 柴胡桂枝汤 我用柴胡桂枝汤用得很多，是受了陈瑞春老的影响，他喜欢用这个方子治疗很多皮肤病。这个方子在《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”原文没有讲可以治皮肤病，但它为什么可以治皮肤病呢？ 《古方选注》里面讲：“呕而支结，少阳之病已甚，而以柴胡冠以桂枝之上，即可开少阳微结，不必另用开结之方；佐以桂枝，即可解太阳未尽之邪；仍用人参、白芍、甘草，以安营气，即为轻剂开结之法。”这里讲得很清楚，柴胡桂枝汤是以太阳、少阳为主的，是从太阳到少阳。 我们知道，很多皮肤病都是由于表不解，由表入里了，病在半表半里，所以这个方子是非常合适的。它可以调节表里，调节寒热，也调和气血，调和脾胃。 《绛雪园古方选注》里也对这个方子进行了阐述，王子接说：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里权衡，随机应用，无往不宜。”评价是非常之高的，并进一步解释：“即如支节烦痛，太阳之邪虽轻未尽，说明还是有太阳表邪的；呕而支结……”陈瑞春老师用这个方子治疗荨麻疹的时候，喜欢加上秦艽、路路通，有时也会合上四物汤；对于慢性荨麻疹，有时候能取得非常好的效果。我经过临床验证用这个方子有效。 当归饮子 这个方子源于《严氏济生方》：“治心血凝滞，内蕴风热，发见皮肤，遍身疮疥，或肿或痒，或浓水浸淫，或发赤疹。”药物组成：当归、白芍、川芎、生地、荆芥穗、防风、白蒺藜、何首乌、黄芪、甘草、生姜。 这个方子里有血药，有风药，病机就是血虚生风，气血不足，因为有黄芪、甘草。我认为这个方子组方原则是根据病机十九条：“诸痛痒疮，皆属于心。”肺主气属卫，心主血属营。故调和气血，可以治疗很多病，包括荨麻疹、湿疹。这个方子入血分为主，用的时候会把黄芪拿掉，使他入血分的力量更足些，不要过分往气分走了。 此方与柴胡桂枝汤是有鉴别的。柴胡桂枝汤偏于温，入气分为主，兼顾血分，而这个方子稍微偏于凉，入血分为主，兼顾气分。在有些时候，这两个方子是通用的，我经常用这两个方子治疗荨麻疹、慢性皮肤瘙痒。另外柴胡桂枝汤病机要更复杂点，当归饮子要相对单纯些。 丹参银翘饮 再讲一个入血分的方子，就是朱进忠先生创的丹参银翘饮。药物组成是四物汤加味：当归、川芎、生地、白芍、丹参、金银花、连翘和薄荷。朱进忠先生用于老年性皮肤瘙痒、荨麻疹、湿疹。 这个方子跟当归饮子怎么鉴别？这个方子也有血分药，治风先治血，血行风自灭。它的特点是没有过用气分药，只有薄荷；没有用荆芥、防风来祛风，用了银花、连翘、丹参来凉血养血。没有过用气分药是因为，过用气分药会使血中燥热更甚而生风。所以这个方子的特点是当归饮子的一个变化。 它跟当归饮子怎么鉴别呢？相同点都入营分血分，当归饮子偏于温，而这个丹参银翘饮偏于凉。所以如果这个病人有热象或者热象很明显，就不大适合用当归饮子了，这个时候就可以考虑用丹参银翘饮来养血活血凉血祛风。 升阳益胃汤 这个方源于《内外伤辨惑论》，是一个治肺之脾胃虚的方子，治疗很多皮肤病有非常好的效果。从原文来看：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不升故也。当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。” 药物组成：黄芪、半夏、人参、甘草、防风、白芍、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连。这个方子为什么可以治疗很多皮肤病呢？这个方子为什么治疗很多皮肤病呢，因为很多皮肤病都是外感表证引起的。初期治不得当，或用苦寒药物过早，是表邪郁滞了。 外感六淫，不能从表而解，入里伤脾生湿，湿郁化热，湿热互郁于脾土当中，这个就类似于李东垣讲的一个“元气”与“阴火”的发病机理了。李东垣所谓的“元气”与“阴火”的发病机理主要指气虚生湿与相火互郁于脾土之中，以致清气不升，浊阴不降。这个“元气”就包括了少阳生发之气，诸阳上升之气等等。这个就像我前面讲的麻黄各半汤一样，如果你用寒凉药物来治疗可能形成一个误治。就很可能出现升阳益胃汤证。 就像之前讲的麻黄桂枝各半汤证一样，如果用寒凉的药，就会出现误治，就很可能出现升阳益胃汤证。因为我们讲，当汗不汗则为失表，邪入里就伤脾胃阳气了。《医方集解》里对这个方子有解释：“六君子助阳益胃，补脾胃之上药也。加黄芪益肺而固卫，芍药以敛阴而调荣，羌活、独活、防风、柴胡以除湿痛而升清阳，茯苓、泽泻以泻湿热而降浊阴，少佐黄连以退阴火。使气足阳升，则正旺而邪服矣。”所以这个方子是补中有散，发中有收。 病例：患者是我太太，我太太得了慢性湿疹，久治不愈，那时我父亲和我在中医学院跟诊的老师都看过，看了很久没有用。2005年在上海遍访名医也没有用。后来找到了江西看皮肤科很出名的老师，用的是过敏煎合白虎汤合黄连解毒汤加了很多的苦寒药，比如蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、蛇蜕、蝉蜕。吃下去有用，非常有用，服药后脸上湿疹就不再长或者慢慢消退，痒也在减轻。但有一个很严重的问题，就是她吃出胃病了。 后来我太太胃很不舒服，一吃这个药就胃痛，饭也吃不下。不吃这个药，湿疹就冒出来。我没办法，只能自己想办法，书上有蒲辅周老先生用升阳益胃汤治疗慢性湿疹的案例，朱进忠先生用升阳益胃汤治疗慢性湿疹的案例，所以我就抱着试试看的态度一用，效果很好。 她的胃吃了这个药就会舒服，脸上的湿疹也不怎么长。治了两个月，基本上不怎么发了，以前一熬夜、一吃海鲜就会发。所以后来我对升阳益胃汤就情有独钟了，用来治疗很多病。 它的特点是治肺之脾胃病，标在肺，根本在于脾胃，是脾虚湿郁化火的症状。 临床有时候治病是很难很难的，我们看这个病人（有特指吗?还是有照片）脸上冒痘痘、长湿疹，舌头伸出来，淡的、水滑滑的，你说怎么治啊？有时候用辛温的药会担心，担心痘痘会冒、湿疹会发。 其实不是这样的，治病要讲标本。王好古讲得很好：“夫治病者，当知标本。以病论之，先受病为本，后传病为标。先治其标，后治其本，则邪气滋甚，其病益蓄。若先治其本，后治其标，虽病有十数证皆去矣。经云本而标之，先治其本，后治其标也。” 不光治皮肤病，治内科病也一定要把握好这个标准。当然，如果担心服药会发，我们可以用一些外用的药，而且痤疮、荨麻疹、湿疹，就算发也是暂时的，发一段时间后慢慢地就会退下来，就好了，这才是治本。 除风湿羌活汤 这个方子在李东垣的书里有两个出处，一个是来源于《内外伤辨惑论》，另外一个是《脾胃论》。我用的是《脾胃论》里的除风湿羌活汤，我非常喜欢这个方子。 药物组成：羌活、防风、苍术、黄芪、升麻、炙甘草、独活、柴胡、川芎、黄柏、橘皮、藁本、泽泻、猪苓、茯苓、黄连十六味药。这在原文是治痿证的方子，不是治皮肤病的方子。 原文：“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之，若湿气胜，风证不退，眩晕麻木不已，除风湿羌活汤主之。”他治的是风湿、是痿证，那我为什么会拿来治皮肤病呢？ 把这个方子拆了一下：拆成补中益气汤去掉党参，川芎易当归，苍术易白术，拿掉了补药（党参）、益气的药，合了五苓散，把桂枝拿掉，同时他加了羌活、独活、防风、藁本，还有黄连和黄柏。所以我们这样一分析就知道这个方子是怎么想的了。我认为这是治疗风寒湿热兼夹的一个好方子。 这个方子是和升阳益胃汤一起讲的。李东垣是先讲除风湿羌活汤，然后再讲升阳益胃汤的，所以这两个方子是有鉴别的。鉴别点在哪里？ 第一，这个方子里黄芪的用量很少，只用了一钱，而升阳益胃汤里黄芪的用量是最多的，所以这个方子不是以补为主，它以散为主，以利为主，它是入上中下三焦的方子，它能够升阳祛湿，也有利湿的作用。第二，升阳益胃汤是以补药为主，以补脾胃为主，入气分，入上中焦为主。祛风湿羌活汤呢是以散为主，散中有补，它是以发散的药，祛湿的药为主，同时还有清热的药，升阳益胃汤是补中有散，这就是两者的区别，不可代替使用。除风湿羌活汤可以用于治疗风寒湿热兼夹的急性湿疹，慢性湿疹也可以用。 李东垣的很多方子都很好，虽然药味多但不杂。他的方子也是通过经方来加减变化而成的，比如补中益气汤就是从四逆散变化而来的，这个方子也可以看作是四逆散变化的一个方子，应用还是非常广泛的。 陈瑞春老对李东垣的方子就有评价，他说：“东垣的药啊，虽然很多，但量很小，繁杂之中予以严谨。仲景的方子呢，是很严格的，严而不死，药量是大的。东垣的方子是多而不杂，仲景的方子药味少，药量大，严密之中又有变化。” 因为现在经方很火，很多朋友就习惯用经方不用时方了，有很多很好的时方，如果不用的话真是蛮可惜的。治疗皮肤病，我觉得有时候要从治疗痿证、治疗风湿的名方中去拓展应用。为什么呢？治疗痿证的方子可以用来治疗皮肤病。因为病机有时候是相同的。痹症、痿证啊，就是风寒湿热、痰、瘀等夹杂，皮肤病也是，难治就是因为多种邪气夹杂在一起，很难区分。 当归拈痛汤 有人认为这是李东垣所创，其实这是他师父张元素的方。因为在《医学启源·五行制方生克法》里就有这个方子。张元素这个人很了不起，首先他是易水学派开创性的代表人物，也是中国医学史上为数不多的懂得表证的医家之一，这是姚梅龄老师的观点，我比较赞同。 这个方子很好地体现了张元素的学术思想。这个方子也是一个治疗脚气、治疗痹症的方子，《脾胃论》里是这样讲的：“治湿热为病，肩背沉重，肢节疼痛，胸膈不利，用当归拈痛汤。” 药物组成：白术、人参、苦参、升麻、葛根、苍术、防风、知母、泽泻、黄芩、猪苓、当归、炙甘草、茵陈、茯苓、羌活。这是一个入太阳、阳明的方子。仔细分析药物，他是发散风湿与清利湿热相配，特点是入血分。 那么，入血分的方子为什么能治疗皮肤病呢？其实古人用这个方子治疗皮肤病就已经用得很好了。《玉机微义》里讲到：“此方东垣本为治脚气湿热之剂，后人用治诸疮甚验。”当归拈痛汤也可以看成是从仲景的方子来的，哪个呢？我认为是当归贝母苦参丸变化来的。同样能入血分，清血分湿热。当归入血分，苦参清血分湿热，这两个药是最要紧的，加上太阳的药，这是他的特点，发散风湿又能清利湿热。 几个方子的鉴别 把这个方子与李东垣另外几个方子进行鉴别。因为我们用方子就像用兵器一样，你要知道每个兵器都有什么特点。它与升阳益胃汤、除风湿羌活汤还有补脾胃泻阴火升阳汤怎么鉴别？这个很重要。我们前面有一个老师讲了补脾胃泻阴火升阳汤，讲的非常好，所以我们要鉴别。这都是东垣的方子，东垣不可能把两个同样的方子弄到一起啊！ 东垣组方是非常厉害的。尽管陈老讲东垣药味多，用量少，繁杂之中寓于严谨。但是不尽然，东垣的方子也有用药很少的，我认为他用药就像韩信点兵一样的，但是他的方子不一定药就多。比如说他的当归补血汤不就两味药吗？滋肾丸不就三味药吗？同样是好用得很！ 我们把这几个方子鉴别一下。升阳益胃汤是以补为主，入上焦、中焦 ，入气分的方子，基本不入血分，就有一个白芍，但是我们仍然不能把它归为入血分的方子，它还是一个气分的方子。除风湿羌活汤就更不是了。 所以首先从气血来分，升阳益胃汤、除风湿羌活汤包括补脾胃泻阴火升阳汤都是入气分的方子；而当归拈痛汤显然不同，它是是入血分的方子。 很多皮肤病时间很长，久病已经不单纯在气分了，很多就已经入血分了，像银屑病、荨麻疹、湿疹等，如果病机是湿热入血分的话，我就会考虑用当归拈痛汤。湿热相搏，外受风邪就可以用了，特点是湿热俱重，湿也重，热也重。 如果前面四个方子好鉴别的话，那么它与皮肤科同道经常用的消风散就比较难鉴别了，但是这两个方子一定要鉴别，否则你就不会用了。这两个都是入血分的方子。我把消风散拿出来，说的是《外科正宗》的消风散，不是《和剂局方》里的那个，那个是入气分的。 消风散的药物组成：荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕，这几个都是风药；还有苦参、苍术、木通、石膏、知母这一组；还有当归、生地、胡麻仁、生甘草。再来看一下当归拈痛汤，把药物也做了分类：风药里有羌活、防风、葛根、升麻，两者风药对比一下，看消风散里风药是不是要偏凉一点呀，当归拈痛汤是不是要偏温一点呀，这是一个鉴别。 我们再来看利湿的药，当归拈痛汤有茵陈、猪苓、泽泻、黄芩、苦参、白术、苍术，是不是不同了，那肯定有区别了，所以消风散的利湿作用明显不如当归拈痛汤。当归拈痛里还有人参、当归，而消风散里是当归、生地、胡麻仁，这说明什么问题呢？这说明当归拈痛汤养血作用远不如消风散。知母、甘草两个方子都有的。 所以这两个方子的比较就出来了。消风散他是疏风养血的，养血的作用远强于当归拈痛汤，还能清热祛湿，性质偏寒偏凉。而当归拈痛汤不同，它是湿热相搏、外受风邪，湿热俱重，所以不能过用苦寒，苦寒遏制气机，所以是要用辛温，用温的药祛湿。同时呢，它利湿的作用强于消风散，但是养血的作用远不如消风散。所以这两个方子一比较特点就出来了，知道了特点我们就好应用了。 再提一下补脾胃泻阴火升阳汤，这也是《脾胃论》里的方子。这个方子是入太阴阳明少阳的方子，它与当归拈痛汤是很好鉴别的，一个入气分，一个入血分。它是入气分的，根本没有入血分的药。只要是入气分的方子与升阳益胃汤就进行比较了，还是从药物组成上比较。 有柴胡、甘草，柴胡重用的一两五钱；还有黄芪、苍术、羌活各一两；升麻八钱，人参、黄芪各七钱，黄连五钱，还有石膏。所以我们看看这个方子与升阳益胃汤怎么比较？有三点： 第一点是柴胡的量大于黄芪，所以补脾胃的作用就不如升阳益胃了。 第二点是它没有利湿的药，尽管有苍术可以燥湿、羌活可以升阳祛湿，但是利湿的药没有；也没有养阴血的药，没有白芍；但他的特点是比升阳益胃汤多了黄芩和石膏，这两味药是清气分热的主药，所以他清气分热的作用就远远大于升阳益胃汤了。 第三点是如果从寒热虚实来讲，这个方子偏于实一点，升阳益胃汤偏虚，这也是一个鉴别。 龙胆泻肝汤 这个方子皮肤科的同仁用得非常非常的多。它源于李东垣《兰室秘藏》，入足厥阴、足少阳。这个方子可以清下焦湿热，也是入血分的一个方子，所以它要跟当归拈痛汤鉴别。同样是李东垣的方子，两者都入血分，如何鉴别呢？ 首先从归经上讲，龙胆泻肝入足厥阴、足少阳，当归拈痛汤入太阳、阳明，所以部位不同；龙胆泻肝汤偏于肝胆，当归拈痛汤侧重脾胃，这是一个鉴别要点。 另外，龙胆泻肝汤使用上要特别注意，它的病机是肝胆经有实火，胆火循经上炎，我们讲肝主目，所以所主证中眼睛会有病变。我是一个内科医生，很多皮肤病我不会诊断，就从内科医生的角度来看，这既是局限，但是也是我的特点。 所以我用龙胆泻肝汤治疗皮肤病的时候，病人有很多皮肤病的症状我不认识，但是我会抓住辨证的眼目。我认为龙胆泻肝汤它有火往上走的症状，我会重点问他眼睛怕不怕光，眼屎多不多。不管什么病，如果眼屎多，到太阳下又怕光，我很可能会考虑用龙胆泻肝汤。 另一个要注意发病的部位，龙胆泻肝汤治肝经循行的部位，如胸胁、下阴，所以如果这些部位有毛病，我们也可以考虑用这个方子，像带状疱疹，肝胆湿热，有时候首先考虑用这个方子。 |
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