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前言 查和萍教授从肝脾肾亏虚为发病的根本，虚可致外邪、瘀等痹阻筋骨、肌肉、关节论治膝关节骨性关节炎。提出以祛湿通络，活血止痛为主，以调补肝脾肾三脏为辅的治法，临床上运用查氏膝痹方治疗膝骨性关节炎收效明显。 查和萍教授系广州中医药大学教授，硕士研究生导师，广东省名中医，从事中医临床、教学30余年，学验俱丰，尤其对骨与关节、腰腿痛等疾病的诊治颇有造诣。查和萍教授认为膝关节骨性关节炎发病主要在于原发的虚和继发的邪、瘀。即肝脾肾亏虚，虚可致外邪容易入侵，虚也可致瘀血加重；邪、瘀又可致虚加重。二者关系密切，致使发为慢性缠绵之疾。因此，在治疗上，查教授以祛湿通络，活血止痛为主，以调补肝脾肾三脏为辅，多年来以自拟膝痹方运用于临床，经过前期的观察及随访，疗效甚佳。笔者有幸跟师学习，现将查教授的临证经验浅述如下。 1查老对膝关节骨性关节炎病因病机的认识 查老根据历代医家对膝关节骨性关节炎的认识，并结合自己的临床体验，认为本病总归年老肝肾亏虚、气血不足，骨关节失养，膝关节局部劳损痹阻，复加风寒湿侵袭，经络不畅，气血痹阻而发病。缘膝为肝脾肾三经所系，筋骨肉之大会，故肝脾肾的亏虚是其发病的根本。其病理过程为“虚”、“邪”、“瘀”等造成膝关节局部寒凝、痰阻、瘀滞，不通则痛。 2查氏所创膝痹方具体方解 查教授根据其在临床上对膝关节骨性关节炎的诊治思想，提出了祛湿通络，活血止痛为主，以调补肝脾肾三脏为辅的论治思想，创立了查氏膝痹方。其方药为：忍冬藤30 g，鸡血藤30 g，猪苓15 g，茯苓15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，豨莶草15 g，路路通15 g，海风藤15 g，泽泻15 g，土茯苓15 g，牛大力15 g，牛膝15 g。水煎服，日1剂。 方中重用忍冬藤与鸡血藤为君药。忍冬藤，其味甘性寒，具疏风通络，清热解毒之功，用于风湿热痹，关节红肿热痛，屈伸不利，是治疗关节炎的常用药，多用于治疗关节炎和风湿病，对反应性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、颈椎病酸痛、痛风性关节炎等，均有一定的效果，是祛风通络药中少数性凉且没有不适反应的中药。《履巉岩本草》曰：本品“治筋骨疼痛”。《本草汇言》亦有记载：“祛风除湿，散热疗痹”。因此查老选用忍冬藤为君药，意在祛风除湿，通利经络。缘膝痹由于湿瘀互结，阻于经脉，留滞关节，影响气血之运行，阻碍经脉之通畅，壅滞局部则红肿热痛。《中国药典》[1]载忍冬藤为多种金银花的藤茎，《医学真言书》亦云：“银花之藤，乃宣通经脉之药也，通经脉而调气血。”现代药理研究表明金银花还可通过促进白细胞的吞噬功能，促进炎性细胞消散[2]。相对忍冬藤的寒性，查老选用偏温的鸡血藤以制其寒。鸡血藤苦泻温通甘补，入肝经血分，能活血养血而舒筋活络，善治风湿痹痛、肢体麻木。查老认为膝痹的病机与血虚血瘀亦密切相关，血虚则筋脉失养，血瘀则经脉痹阻，鸡血藤可去瘀血生新血，有活血补血，舒筋活络之功，为治血瘀兼血虚之常用药。《饮片新参》曰其“去瘀血，生新血，流利经脉。治暑沙，风血痹症”。现代药理研究发现鸡血藤中主要含有酚类、黄酮类、三萜及甾醇等类化合物，其药理表现为补血、显著抗炎、较强抑制前列腺素生物合成，以及对细胞免疫功能双向调节作用[3-4]。忍冬藤、鸡血藤二药合为君药，一寒一热，祛风除湿，活血痛络，祛邪的同时不忘养正，体现了查老内外兼治的思想。 该方中臣药有两组，一组为茯苓配猪苓。茯苓甘淡平，入心脾肾经，甘补淡渗，无寒热之偏，为利水渗湿要药，且善健脾，是健脾安神之常品；猪苓甘淡平，主入肾经，主渗湿，每与茯苓相须为用治疗水湿停滞之证。查老认为脾主运化，脾虚则气血生化无源，气血亏虚，则致肝血虚；后天不足，先天无后天的补充，则致肾虚。肝主筋、肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，膝痛因此进一步加重。再者，脾肾亏虚，气化无力，水湿内停，加上岭南地域湿热的气候因素，最后正虚邪侵，外邪引动內邪，合而为病。所以查老强调治疗上调肝肾的同时应兼顾调脾，湿去脾运，脾健则气血生化有源。《用药心法》曰：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。”茯苓与猪苓二药相须为用，效果更著，以增强利水逐饮之功。 第2组臣药为龙骨配牡蛎。龙骨甘涩性平，质重沉降，主入心肝经，镇静安神，平肝潜阳，收敛固滑。牡蛎咸涩微寒，质重沉降，入肝肾二经，平肝潜阳，软坚散结，收敛固涩。查老重用此二药用意有二：其一，骨性膝关节炎的病程发展，有痰瘀互结的倾向。现代研究表明膝关节局部瘀血会引起骨内微循环障碍，又可致骨内血流不畅，使骨内压力增高，从而加重骨组织微循环障碍，使骨营养障碍而引起软骨下骨板增厚硬化，刺激新骨的生长，加剧关节内应力的集中，加速关节软骨退变。所以查老重用牡蛎，软坚散结。其二，查老认为肝肾阴虚则会木旺乘土，相火妄动，脾虚与骨萎因此加重。所以重用龙骨敛肝阴，固肾精之意。肝肾阴足，则肝肾阳平，则木不乘土，相火不致妄动。因而脾虚与骨枯的症状都能有所改善。《本草求真》言：“龙骨功与牡蛎相同，但牡蛎咸涩入肾，有软坚化痰清热之功，此属甘涩入肝，有收敛止脱镇惊安魄之妙”。由此可看出，牡蛎主入肾，具软坚化痰之功；龙骨主入肝，具收敛止脱之效。二药相须为用，药效得以增强。此外，湿性重浊，善下行，该病病位在膝，查老取龙骨、牡蛎，亦是取其质量沉重，有引诸药下行之意。 佐药亦分为两组，一组以助君药，祛风除湿、通经活络为主，即豨莶草、路路通、海风藤3味药。豨莶草苦燥辛散，性寒，主入肝肾二经。治疗风寒湿痹多以黄酒制用，善袪筋骨间风湿而通痹止痛，有祛风除湿，通经活络之功。《本草本义》曰其：“凡风寒湿热诸痹，多服均获其效，洵是微贱药中之良品也。”现代药理研究表明，豨莶草有抗炎、抑制免疫、扩张血管等功效[5]。路路通本品辛散苦燥，性平善走，主入肝经，兼入胃与膀胱经，功善祛风活络，治风湿痹痛，肢麻拘挛。《本草纲目拾遗》曰其“除湿，舒筋络拘挛，周身痹痛”。海风藤辛散苦燥温通，专入肝经，祛风湿，通经络，善治风寒湿痹之疼痛拘挛或屈伸不利。《浙江中药手册》记载：“宣痹化湿，通络疏筋。治腿膝痿痹、关节疼痛。”从上3味药可看出，药性是一寒一温一平，再次体现了查老用药温和，祛邪而不伤正的思想。 第2组佐药以助臣药，重在调补肝脾肾，即泽泻、土茯苓、牛大力。泽泻甘淡渗利，性寒清泄，主入肾经，善利水渗湿，泄热消肿。查教授认为，肾主骨，肾虚则导致肾精不足，骨髓生化失源，关节软骨失养，进而引起关节软骨的退变。且膝痹的发生常伴有骨质疏松。《素问·痿论》指出：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”而泽泻既有利水渗湿之效，亦有泻相火，保真阴之功。《神农本草经》中亦记载本品“主风寒湿痹，……消水，养五脏，益力气……”泽泻作为佐药，在于其有泻湿并保真阴之功。土茯苓甘淡平，入肝胃二经，有除湿通利关节之效。《本草纲目》载：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节……治拘挛骨痛。”《本草正义》载：“土茯苓……深入百络，关节疼痛……”牛大力甘补性平，主入肾经，有强筋活络之效，多用于腰肌劳损，风湿性关节炎。除牛大力外，虽然泽泻与土茯苓亦有渗湿祛邪之用，但从上述内容不难看出，查老在此运用这两味药，意在祛邪的同时，更要注重保真阴、调脾胃。 该方的使药查老则采用牛膝。牛膝苦甘酸平，入肝、肾二经，制用善补肝肾、强筋骨，为治肾虚腰痛及久痹腰膝酸痛无力之常品。《神农本草经》曰：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸……”现代药理研究亦表明，牛膝能促进关节炎性肿胀消退。作为使药，牛膝的运用既有补肝肾、强壮筋骨的功效，又有引诸药下行之意，且有配合鸡血藤治疗风湿痹痛的助君之意。 综观全方，可看出查老将内外兼治，祛邪扶正的思想贯穿于整个选药组方的过程中，用药温和平稳。膝关节骨性关节炎本身多为慢性缠绵之疾，查老认为久病必虚，忌用药性过猛有明显寒热之偏的药物，以防伤正。《内经》曰：“正气存内，邪不可干”，也体现了中医治病求本的思想。膝痹方祛湿活血、通络止痛、补肝肾、强筋骨从内部环境调节身体的阴阳平衡，减少膝关节骨性关节炎潜在的发病因素。 3病案举例 患者谢某，女，68岁，2012年10月29日初诊。主诉：反复左侧膝关节疼痛1年，复发加重10 d。现病史：患者于1年前无明显出现左膝关节酸痛，畏冷，行走欠利，下蹲及上下楼梯时加重，无其他关节疼痛不适。患者曾在当地医院诊治（具体诊断及治疗不详），心电图、风湿5项等检查正常，膝关节X线提示：髌骨周围有骨赘形成。经治疗后患者有所缓解，但症状反复发作，10 d前上述症状加重，故来就诊。症见：精神尚可，左膝关节疼痛不适，行走欠利，无晨起关节僵硬，无寒热汗出，纳眠均可，二便调。查体：左膝关节微肿，髌周压痛明显，左膝关节活动无明显受限。舌质淡、苔白腻，脉濡滑。查教授诊为膝关节骨性关节炎，即中医的痹证——着痹。治以祛湿通络，调补脾肾，活血止痛。方药：忍冬藤30 g，鸡血藤30 g，猪苓15 g，茯苓15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，豨莶草15 g，路路通15 g，海风藤15 g，泽泻15 g，土茯苓15 g，牛大力15 g，牛膝15 g。用法：上12味，水煎服，日1剂。共5剂。 2诊：患者自诉疼痛缓解，上下楼梯疼痛无明显加重，按压髌周仍觉疼痛，守方鸡血藤量增至45 g，茯苓量增至30 g，继服5剂。 3诊：疼痛明显改善，行走自如，髌周压痛不明显，无其他特殊不适，守二方继服5剂，并嘱咐患者素日注意膝关节功能锻炼，避风寒，节饮食以巩固病情。 按：查教授点评本案因患者年老，素体虚弱，肝脾肾亏虚，风寒湿热之邪侵入人体，痹阻关节肌肉，导致气血闭阻不通，不通则通。故出现膝关节疼痛不适。行走欠利。首诊以查氏膝痹方治疗见疼痛缓解，但髌骨周围仍有压痛，考虑患者老年体虚肝肾不足，且岭南乃亚热带海洋性气候为主，其气候炎热、潮湿、多雨，以湿热为主，湿邪久居体内，损伤脾阳，气血生化无源，不荣则通，因此2诊守方加鸡血藤量以活血补血，舒经活络；茯苓以健脾利湿，脾健则气血化生有源，营养膝关节。3诊见好转则守前方。查教授还指出本病易反复发作，需要注重治疗后的预防与保健，膝部保暖以防受风寒湿复发。 参考文献略 （编辑：湘泉） 作者：吴世芳，查和萍等 |
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