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1、淋巴结病理诊断的基本步骤 1.1 浏览切片肉眼/放大镜→最低倍镜→低/中倍镜→高倍镜→油镜( 必要时) ① 初步了解：病变全貌、基本特点； ② 初步形成：诊断/鉴别诊断的思路、印象。 1.2 了解病史全面、细致：淋巴结肿大情况，一般病情，肝、脾有无肿大及肿大程度，影像学检查，血象、骨髓检查( 涂片/活检)，免疫学检查，近期感染，用药，接种，有无皮肤病、其他全身性疾病等深化或修正“ 初步诊断印象”。 1.3 全面、细致、反复观察切片，思考 ①循诊断印象引出的诊断思路→做出诊断( 确定的或不同程度推测的)； ②排除原有诊断思路，形成新的诊断思路和印象。 1.4 必要的辅助性诊断技术网状纤维染色和其他特殊染色，病原体染色，组织化学染色，免疫组织化学染色，分子遗传学检测等。 1.5 会诊 对疑难病例，需科内会诊或其他单位会诊。 1.6 其他（必要时）： ① 咨询有关临床医师(或临床一病理会诊)，阅读病历； ② 约见患者/患者家属( 或到病房观察患者) ； ③ 随访或密切观察患者； ④ 建议临床：a.进行其他必要的检查； b.再取材送检。 2、观察淋巴结切片的基本程序和要点 2.1 淋巴结的正常结构是否存在或破坏，破坏程度如何。 必要时：网染(可显示包膜，窦，淋巴滤泡，滤泡间皮质，副皮质，髓索等结构) 2.2 淋巴结实质有无增生或萎缩 2.3 淋巴结增生的基本类型：滤泡增生为主，副皮质区增生为主，边缘区增生为主，窦组织细胞增生为主，弥漫性或混合性增生 2.4 淋巴结包膜、小梁、包膜外脂肪组织 ① 细胞浸润：有/无细胞浸润，浸润程度如何以及识别浸润细胞类型（可通过免疫组化识别）。 ② 包膜纤维化：有无纤维化，包膜有无增厚，增厚的包膜有无插入淋巴结内（良性结节硬化或结节硬化性霍奇金淋巴瘤等）。 2.5 淋巴滤泡有或无，有多少，滤泡分布的部位( 皮质、髓质还是包膜外)，是初级滤泡还是次级滤泡，数量如何，大小形态是否一致，滤泡形状如何，有无残存性滤泡或旺识增生性滤泡。 ① 生发中心： 有无生发中心，组成生发中心细胞成分，生发中心有无亮、暗极向，有无可染小体巨噬细胞经，有无血管长入生发中心，血管壁有无透明变性或沉积物，有无上皮样细胞长入，生发中心有无进行性转化或退行性转化(萎缩性或燃尽性滤泡) ，有无坏死及坏死类型。 ② 套区: 有无套区，套区厚度如何，有无套细胞增生或套区变薄。 ③ 边缘区：有无边缘区，边缘区细胞有无增生。 ④ 假性滤泡( 结节性病变) : 有无结节性病变，组成细胞如何，是肿瘤性还是非肿瘤性。 2.6 滤泡间区范围：有无扩大或缩小，还是消失。 观察组成细胞，有无肿瘤细胞( 如有无R-S 细胞等) ，有无其他异乎寻常的细胞。 2.7 副皮质区范围： 有无扩大或缩小甚至消失，有无 T 小结。 ① 有无转化淋巴细胞，浆细胞，组织细胞，巨噬细胞，泡沫细胞，上皮样细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，多核巨细胞(异物巨细胞还是郞罕巨细胞)，有无异型细胞或肿瘤细胞。其他细胞等组成细胞的数量及比例如何。 ② 吞噬现象: 有无吞噬现象，被噬物是什么，如噬红细胞现象或异物。 ③ 星空现象: 有无星空现象，组成细胞如何。 ④ 有无坏死。 ⑤ 纤维化: 有无纤维化以及纤维化程度、范围。 ⑥ 毛细血管后微静脉：有无增生，增生程度如何，血管形状如何，如分枝状等，血管周围有无基底膜样物质沉积，有无淋巴细胞穿越内皮细胞等。 ⑦ 淀粉样变性或无定形物质沉积：有无淀粉样变性或无定形物质沉积，通过刚果红或甲基紫染色可显示。 ⑧ 钙化: 有无钙化，程度如何，形态特点。 2.8 髓索有无扩大或缩小甚至消失 组成细胞：转化淋巴细胞，浆细胞，异型细胞，肿瘤细胞，其他细胞，其中有无优势细胞。 2.9 淋巴窦有无扩张，扩张程度如何，或有无缩小 ① 细胞成分: 组织细胞，巨噬细胞，有无吞噬现象（如： 噬红细胞现象），泡沫细胞，异型组织细胞，异型细胞，肿瘤细胞，肿瘤细胞成团还是散在，有无单核细胞样B 细胞增生或其他细胞等。 ② 肉芽钟: 有无肉芽钟，肉芽肿类型( 感染性或异物性，必要时 病原体染色) 。 ③ 有无血管转化 2.10 淋巴结内有无非固有细胞成分 ① 转移瘤: 有无转移瘤( 注意微小转移瘤！)， 要与淋巴瘤鉴别，如间变性大细胞淋巴瘤，伴窦性生长的大B细胞淋巴瘤等。 ② 有无非瘤性异位细胞成分，如痣细胞异位，盆腔淋巴结内输卵管上皮异位等。 2.15 其他病变 3、光镜观察步骤 3.1 低低倍/ 低倍(评价淋巴结组织学结构) 从被膜开始，逐渐向淋巴结内部观察，对淋巴结全貌进行评价，观察的内容包括被膜是否增厚，皮质区、副皮质区、髓质区和窦是否存在、是否有异常成分存在。在大多数情况下，通过上述评价即能对淋巴结病变定性，例如，如淋巴滤泡和副皮质存在、滤泡的生发中心和套区分界清楚、副皮质区有“星空”现象，则提示淋巴结反应性增生；如滤泡样结构弥漫性增生、生发中心与套区分界不清、滤泡样结构之间小淋巴细胞较少或缺如，则提示滤泡性淋巴瘤；如皮质区、副皮质区和髓质区消失、固有的淋巴细胞被小淋巴样细胞取代同时伴有星空现象，如果在儿童和青年则提示淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病或Burkitt淋巴瘤，如果在老年则提示套细胞淋巴瘤等；如淋巴结基本结构破坏、增生的淋巴样细胞形成深染区和淡染区(假增殖中心)，则提示B 小淋巴细胞性淋巴瘤/ 慢性淋巴细胞白血病；如被膜增厚、淋巴结内有富于胶原纤维包绕的淋巴组织结节形成、其中可见陷窝细胞，则提示结节硬化性霍奇金淋巴瘤；等等。 3.2 中倍/高倍（评价细胞学形态） 当淋巴组织弥漫性增生时，淋巴结基本结构模糊不清，低倍镜下评价良恶性就比较困难，这时就应在中倍和高倍镜下仔细辨认细胞形态，判断淋巴细胞成熟谱系是否存在、淋巴细胞是否异型。反应性增生时为多克隆性增生，增生的淋巴细胞不仅种类多、无异型，而且有成熟谱系存在。淋巴瘤为克隆性增生，增生的淋巴细胞不仅缺少成熟谱系，而且种类相对单一、异型。淋巴细胞起源于骨髓，在成熟过程中要经过很多步骤，处于不同转化阶段的淋巴形态不同，由于反应性增生时淋巴细胞为多克隆性，所以往往多个转化阶段的淋巴细胞共存。容易辨认的三个阶段是小淋巴细胞、免疫母细胞和浆细胞，如果弥漫性增生的淋巴组织以小淋巴细胞为主，其中可见散在免疫母细胞和浆样分化细胞(包浆母细胞、成熟前浆细胞和成熟浆细胞)，则提示淋巴细胞成熟谱系存在，即为非肿瘤性。如果淋巴细胞种类相对单一，成熟谱系又不肯定，这时就应仔细评价细胞的异型性。淋巴细胞异型性的具体表现包括细胞大小、胞浆多少、核形是否规则、染色质粗细、核仁有无及大小和核分裂像等。在反应性增生时，就细胞大小而言，淋巴细胞主要有两种大小，即小细胞和大细胞，小细胞为小淋巴细胞，大细胞为免疫母细胞，中等大小细胞很少，一旦中等大小细胞量显著增多，则考虑淋巴瘤可能性大。细胞变大并不等于细胞有异型，要结合核的形态评价，如果核的形态规则，则异型性不肯定，相反，如果大细胞核形不规则，则提示细胞异型。淋巴细胞除单核样B 细胞和免疫母细胞有一定量的胞浆外，其他淋巴细胞胞浆很少，如果增生的淋巴细胞富于胞浆，则提示肿瘤可能。淋巴瘤时染色质与正常淋巴细胞也存在差异，例如，当增生的淋巴细胞为小淋巴细胞样细胞，如果染色质均匀、细腻，则提示肿瘤，因为正常小淋巴细胞染色质粗而深染。正常淋巴细胞只有免疫母细胞和中心母细胞才有明显核仁，当形态学上不能用这两种细胞解释的淋巴细胞出现明显核仁时也提示细胞异型存在。在淋巴结反应性增生时，能够出现核分裂像的细胞一般是生发中心的中心母细胞和副皮质内的免疫母细胞，这两种细胞都是大细胞，如果小细胞出现核分裂则提示肿瘤性，例如淋巴母细胞淋巴瘤/白血病内可见很多核分裂像，但分裂细胞大多是小至中等大，由于这种核分裂像与正常者不同，所以 被称作为“细胞大小与分裂像分离现象”—肿瘤性。 3.3 兼顾间质和背景细胞 在光镜下评价淋巴结内病变时不能只注意淋巴细胞，还要兼顾间质和背景成分。霍奇金淋巴瘤诊断时对背景的要求与对瘤细胞的要求同样重要，例如，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤背景中嗜酸性粒细胞缺如或很少，当背景中有很多嗜酸性粒细胞时则不应考虑该类型淋巴瘤；相反，经典性霍奇金淋巴瘤除富于淋巴细胞亚型外，背景中都有一定量的嗜酸性粒细胞，换句话说，当背景中缺少嗜酸性粒细胞时则不宜轻易诊断经典性霍奇金淋巴瘤。注意间质的差异还有助于区别外周T 细胞淋巴瘤和B 细胞淋巴瘤，因为它们的背景和间质往往不同，外周T 细胞淋巴瘤的血管往往是不规则的高内皮静脉样血管，背景中常常有较多反应性成分，如组织细胞、浆细胞等，而B 细胞淋巴瘤的血管往往是内皮细胞扁平的薄壁血管，背景中反应性成分较少。另外有些淋巴瘤有相对特征性间质和背景，例如套细胞淋巴瘤时常常有玻璃样变的血管，Burkitt淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤/白血病时往往有“星空现象”等。 4、 密切联系临床 临床信息对诊断有重要的提示作用，例如，若某患者近期（少于1 月）发热，然后发现淋巴结肿大，则提示淋巴结反应性增生的可能性大；相反，若淋巴结肿大数月，而后出现发热，则提示淋巴瘤的可能性大；如果患者有“B 症状” (发热、盗汗、6 个月内体重不明原因减少10%) 则有利于霍奇金淋巴瘤或外周T 细胞淋巴瘤的诊断等。在相关的临床资料中，年龄有比较重要的诊断提示作用，淋巴造血系统某些疾病往往有自己的高发年龄，例如B小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病、浆细胞性淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤好发于中年以后（20 岁之前几乎不发生），淋巴母细胞淋巴瘤/白血病、ALK 阳性间变性大细胞淋巴瘤好发于儿童和青少年等。 总之，如果能够熟悉淋巴细胞的正常转化过程、掌握淋巴结的正常结构、从组织学结构和细胞学形态上对淋巴结进行综合评价、并能合理选择诊断的辅助手段、同时又能密切联系临床，绝大多数情况下淋巴结病变是能够准确诊断的。
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