临床常见的关节炎主要包括骨关节炎、类风湿性关节炎、银屑性关节炎、强制性脊椎炎等。今天主要讲一下发病率居高不下的骨关节炎( osteoarthritis, OA)。
据世界卫生组织统计，50岁以上人群中，骨关节炎的发病率为50%，60岁以上人群中，发病率为80%，致残率高达53%，是成年人致残的第一大慢性疾病，也是全球范围内最常见的疾病之一。
该病以中老年患者多见, 女性多于男性，好发于负重大、活动多的关节, 如膝、脊柱( 颈椎和腰椎) 、髋、踝、手等关节。骨关节炎可分为原发性和继发性两类。原发性多发生于中老年, 无明确的全身或局部诱因, 与遗传和体质因素有一定的关系。继发性可发生于青壮年, 可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。
1.关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛, 休息时好转, 活动后加重, 疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛, 在伴有关节肿胀时尤为明显。
2.关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感, 也称为晨僵, 活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重, 持续时间一般较短, 常为几分钟至十几分钟, 很少超过30 min。
3.关节肿大: 手部关节肿大变形明显, 可出现Heberden结节和Bouchard 结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。
4.骨摩擦音( 感) : 由于关节软骨破坏、关节面不平, 关节活动时出现骨摩擦音( 感) , 多见于膝关节。
5.关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力, 行走时腿软或关节绞锁, 不能完全伸直或活动障碍。
实验室检查: 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C 反应蛋白(CRP) 和血细胞沉降率( ESR) 轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。
X 线检查: 非对称性关节间隙变窄, 软骨下骨硬化和( 或) 囊性变, 关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液, 部分关节内可见游离体或关节变形。
关节间隙不对称
治疗目的：是减轻或消除疼痛, 矫正畸形, 改善或恢复关节功能, 改善生活质量。
( 一) 非药物治疗：是药物治疗及手术治疗等的基础。对初次就诊且症状不重的患者非药物治疗是首选的治疗方式。
1.患者教育：自我行为疗法( 减少不合理的运动, 适量活动, 避免不良姿势, 避免长时间跑、跳、蹲, 减少或避免爬楼梯) , 减肥, 有氧锻炼( 如游泳、自行车等) , 关节功能训练( 如膝关节在非负重位下屈伸活动, 以保持关节最大活动度) , 肌力训练( 如髋关节OA 应注意外展肌群的训练) 等。
避免爬楼梯
2.物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应, 包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激( TENS) 等。
针灸缓解症状
3. 行动支持: 主要减少受累关节负重, 可采用手杖、拐杖、助行器等。
4.改变负重力线：根据OA 所伴发的内翻或外翻畸形情况, 采用相应的矫形支具或矫形鞋, 以平衡各关节面的负荷。
膝外翻与膝内翻
( 二) 药物治疗：如非药物治疗无效, 可根据关节疼痛情况选择药物治疗。
1.局部药物治疗：可使用各种非甾体抗炎药(NSAIDs) 的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs 擦剂( 辣椒碱等) 。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛, 且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。
2.全身镇痛药物：依据给药途径, 分为口服药物、针剂以及栓剂。
( 1) 用药原则: ① 用药前进行风险评估, 关注潜在内科疾病风险。② 根据患者个体情况, 剂量个体化。③ 尽量使用最低有效剂量, 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。④ 用药3 个月后, 根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。
( 2) 用药方法: ① OA 患者一般选用对乙酰氨基酚, 每日最大剂量不超过4000 mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA 患者, 在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后, 可根据具体情况使用NSAIDs 。③其他镇痛药物。NSAIDs 治疗无效或不耐受的OA 患者, 可使用曲马多、阿片类镇痛剂, 或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。
3. 关节腔注射: ① 透明质酸钠, 如口服药物治疗效果不显著, 可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂, 注射前应抽吸关节液。②糖皮质激素, 对NSAIDs 药物治疗4～6 周无效的严重OA 或不能耐受NSAIDs 药物治疗、持续疼痛、炎症明显者, 可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用, 可加剧关节软骨损害, 加重症状。因此, 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素, 更反对多次反复使用, 一般每年最多不超过3～4 次。
4.改善病情类药物及软骨保护剂: 包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物( avocado soybean unsaponifiables,ASU) 、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。
( 三) 外科治疗
OA 外科治疗的目的: ( 1) 进一步协助诊断, ( 2) 减轻或消除疼痛, ( 3) 防止或矫正畸形, ( 4) 防止关节破坏进一步加重,( 5) 改善关节功能, ( 6) 综合治疗的一部分。
OA 外科治疗的方法: ( 1) 游离体摘除术, ( 2) 关节清理术, ( 3) 截骨术, ( 4) 关节融合术, ( 5) 关节成形术( 人工关节置换术等) 。
外科治疗的途径主要通过关节镜( 窥镜) 和开放手术。
参考资料：骨关节炎诊治指南（2007年版）
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