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Cole[30]估计每年约有33%~66%谵妄被漏诊、误诊或未给予治疗，这将延误治疗时机，增加住院时间。此外，30%~ 40％的谵妄可以通过针对其危险因素(疼痛、制动、低血压、视力及听力障碍、睡眠节律紊乱)进行预防而避免[30]。因此，早期预防、发现及治疗将显著影响谵妄的预后。 (一)镇痛 术后疼痛是较公认的导致术后谵妄发生、发展的重要因素，故重视术后疼痛管理可以降低术后谵妄的发生率。Morrison等[31]采用多因素Logistic回归分析541例髋部骨折患者术后发生谵妄的危险因素，结果发现围手术期谵妄患者常得不到足够地镇痛，疼痛是谵妄发生的独立危险因素，调整了混淆因素后，危险比仍达到5.4，而控制疼痛可以有效缓解谵妄症状，降低谵妄的发生率。Mouzopoulos等[32]在一项包含324例的老年髋部骨折的随机对照研究中，根据谵妄危险因素将患者分为轻度、中度、重度高危组，其中有效镇痛可以减少轻度、中度高危组的谵妄发生率，减轻症状，减少疼痛持续时间，但镇痛对重度高危患者谵妄发生率、症状、持续时间没有任何改善。 (二)麻醉方式及麻醉深度 既往研究认为全身麻醉对中枢影响大，术后谵妄发生率较椎管内麻醉高，考虑与中枢性缺氧有关[18,20]。但目前大多学者认为麻醉方式选择似乎对谵妄没有显著影响。Mason等[33]在一项Meta分析中报告，全身麻醉与椎管内麻醉相比，可能会增加患者术后认知功能障碍的风险，但并不会增加谵妄的发生率。Morrison等[31]认为老年髋部骨折术后谵妄的发生与麻醉方式无关。 Sieber等[34]认为控制麻醉深度可预防谵妄，无论是全身麻醉，还是区域麻醉，将麻醉的深度控制在较浅水平，均能降低术后谵妄的发生率；相对于深度麻醉，术中浅麻醉能减少50％的谵妄发生率。 (三)阿片类药物 阿片类药物可以显著增加谵妄的发生率，这考虑与其能降低乙酰胆碱水平、增加多巴胺含量的作用有关[35]。阿片类药物可以口服、肌内注射和静脉注射给药，而不同给药途径可能对谵妄的发生产生不同的影响。Morrison等[31]报告静脉注射阿片类药物较口服可明显增加患者术后谵妄的发生率。其原因可能是口服阿片类镇痛药经过首过效应后血药浓度较低，而静脉注射则阿片类药物直接通过血脑屏障。 (四)多学科协作模式 近年来，多学科协作已成为国际医学领域的重要医学模式，其目的是使传统的个体式、经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，最终以质量控制系统来不断提高专业水平并进一步推动多学科交叉发展。多学科协作模式已经在老年髋部骨折中取得初步成功，其较传统模式可以明显降低术后死亡率，减少住院时间，降低各种并发症发生率[36]。 Gustafson[16]报告，包括骨科、麻醉科、老年科等在内的多学科协作模式与传统医疗模式相比，可以显著降低术后谵妄的发生率(47.6% vs. 61.3%)。Marcantonio等[18]进行前瞻性的随机对照研究，比较多学科协作模式与常规治疗对老年髋部骨折术后谵妄的影响，结果显示多学科协作模式不仅可以显著降低术后谵妄发生率(32% vs. 50%)，而且还可以显著减轻谵妄的严重程度(12% vs. 29%)。 (五)药物预防 目前，并无有效的药物可以预防谵妄。氟哌啶醇、氟哌利多、氯丙嗪等精神类药物可降低谵妄发生的严重程度并缩短病程，但针对谵妄高危的髋部骨折患者预防性使用氟哌啶醇并不能减少谵妄的发生率[37,38]。 (六)其他 谵妄是由多种因素共同作用的结果，单一因素很难预防谵妄。除需要进行以上措施外，还需要针对其他一些危险因素进行预防，包括：①充足氧供应，维持血氧饱和度>95%；②给予充足的营养支持，预防低蛋白血症；③保持一定灌注压，收缩压维持在90 mm Hg以上；④保证血红蛋白含量>100 g/L，出现贫血症状时可输红细胞进行调节；⑤维持正常体温；⑥快速评估，尽可能早期手术。Bj?rkelund等[39]报告，通过纠正低氧血症、充分镇痛、营养支持、纠正贫血、纠正水电解质紊乱等措施可以降低髋部骨折术后谵妄的发生率，可从34％降至22%。 (一)对因治疗 大多数谵妄患者存在很多致病因素[9,10]，如疼痛、睡眠障碍、炎症和服用导致谵妄发生的药物，医生应尽可能消除病因，包括纠正低氧血症、恢复水和电解质平衡、减轻疼痛、减轻痛苦、降低进一步受伤风险减少额外的能量消耗、调节直肠和膀胱功能、摄入足够营养、尽量早期活动、良好的睡眠-觉醒规律。由于谵妄是自限性疾病，所以如其潜在的内在原因被纠正，则谵妄可完全恢复[16]。 (二)对症治疗 如果谵妄患者出现躁动、妄想或幻觉，以至于不能配合治疗，则需要辅助药物治疗。药物治疗的作用是消除患者的不适，减少中枢损害及能量消耗。最常使用的药物是氟哌啶醇，为第一代抗精神类药物[37,38]；第二代抗精神类药物主要有奥氮平、维思通、司瑞康和齐拉西酮等；第三代药物主要包括阿立哌唑。这些药物均是通过提高乙酰胆碱水平，降低多巴胺含量来减少焦虑、躁动和幻觉。氟哌啶醇类药物与第二代、第三代抗精神病药物相比，具有抗焦虑作用效果好，不良反应小的特点[40]。 其他药物，如地西泮或毒扁豆碱，效果差，并发症多，只有在氟哌啶醇类药物治疗无效时，才作为支持性治疗手段。 总之，谵妄是老年髋部骨折患者术后常见的并发症，功能恢复差，死亡率高，应对其提高警惕，加以重视，以预防为主，尽可能消除危险因素。一旦确诊谵妄，首选非药物治疗，寻找并去除可能的原发病因，如贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等；如病情加重，出现躁动、妄想或幻觉，可使用药物治疗，首选氟哌啶醇。另外，包括骨科、麻醉科、老年科在内的多学科协作及综合治疗对预防及治疗谵妄具有积极作用。 参考文献略 |
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