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于布为院长:已失去核心技术的麻醉科,如何走下去

2016-10-19  BOSS_TZ

坦白讲,我觉得目前的麻醉科已没有核心技术了。


记者:光啊

来源:医学界麻醉频道


《医学界》:您作为上海瑞金医院卢湾分院院长,也是瑞金医院麻醉科主任,怎样看待医改及麻醉科医生在其中所处的位置?


于布为:我们现在所谈的医改都是政府政策层面的东西,例如分级诊疗、支付方式、民营与公立医院比例等,并没有涉及到医院内部的改革,因为到目前为止,这些改革的主导专家并不是临床医学专家,所以开的“处方”也不外乎照搬欧美国家一些做法。这样的改革,我是持怀疑态度的。如果真如专家们描绘的那么美好,奥巴马还搞什么医改?


我想谈的医改,主要是医院内部的改革,对医疗流程的革新。我所预见的医院今后十年或二十年的发展方向,(应当)是由诊断与药物治疗为主组成 “保守治疗群”,由手术与介入为主组成 “确切治疗群”,由麻醉与ICU组成 “围术期安全与舒适保障群”,来共同为患者提供最安全、有效、及时和舒适的治疗。而在治疗上应该模糊科与科的界限。总结起来是:按器官重组学科,内外科混合编组病区,以及将麻醉科作为医院医疗活动的中心学科来建设。


医学的发展是一个由简入繁的过程。若干年前为加快学科发展,医院内部内外科的分科越分越细,尽管这大大推动了学科研究的深入,但患者诊治也受到了一定限制。一些疾病若初诊在内科就用内科方法治疗,初诊在外科则用外科手段,虽是同一疾病,但治疗的随机性很大。目前这种分科体系,矛盾暴露已越来越凸显,但很少有人认识到问题所在,大家觉得这是理所当然。


事实上,对同一疾病,内外科只有治疗手段和思路及用药的不同,疾病不会因患者收治在内科或外科而改变。我认为患者就诊的理想状态是由内、外科医生共同参与,选择最佳的治疗方式,而不是现有体系的内外科互不往来或仅用会诊这种简单的方式。例如经初步判断为胃癌,在达成诊断共识后,内外科医生应共同确定最有效的治疗是手术还是化疗或两者结合,以及如何结合等,这样才能保证结合各学科最新药物研究成果或最新的术式,为治疗提供多样化选择。


早在2000年,世界麻醉学科权威、美国的米勒教授就预见到:2020年的医院,将只有手术科室和麻醉科;内科将不再拥有住院病房。这并非危言耸听,在日本岛根医科大学附属医院已经是现实了。回到中国,国家发布的医改政策如取消药品加成、限制内科床位、提倡开展日间手术等,都是在朝这个方向在引导。


谈到麻醉科医生在医院改革中的位置。老实讲,麻醉科以往是被当作“小丫鬟”来驱使的。要想在院内有话语权,关键看我们有无能力成为围术期医学的主导学科,主导患者的术前准备和术后康复以及门诊、ICU、手术中心的日常业务工作。


大家知道,ICU是从麻醉科分离出去的,之所以又提出两者组成“围术期安全与舒适保障群”,是要确保双方治疗理念的连贯,现在经常是矛盾的。简单举例:麻醉科医生在麻醉过程中,因为麻醉药物的扩张血管作用,要多补一些液体;但ICU医生可能因担心术后发生肺部并发症(肺水肿),往往拼命用脱水治疗,结果导致患者发生低血容量性低血压和心动过速。很多ICU医生将此表现认为是心衰,并用升压药、强心药治疗,岂不知此时只需补液即可扭转。可见麻醉科医生与ICU医生在治疗观点上的统一和连贯性对保证医疗安全是非常重要的事。


此外,麻醉与ICU的专长实际是互补的,例如麻醉科医生的应急抢救能力一定娴熟过ICU医生,因为他们天天在操练;而ICU在后期治疗方面则更有经验。这些都是不争的事实。


两科室联合起来,行政架构依然独立,但治疗观点保持连贯,这样能更有效的保障患者安全,同时也使以麻醉科、ICU为主构成的“围术期医疗安全与舒适保障群”在院内拥有一定的影响力和不可替代性。作为一名麻醉科医生,我们应该对此改变有所准备,才能在今后的医改大潮中生存下去,并发展壮大。


《医学界》:大家都说麻醉的核心技术在受到科技发展的挑战,您如何看待这个问题?


于布为:坦白讲,我觉得目前的麻醉科已没有核心技术了。


过去很多麻醉科医生讲困难气道插管、生命体征维护、围术期的器官保护等是我们核心技术。但护士培训三个月也可以做气管插管,可视喉镜出现后困难气道插管也不再是麻醉科强项;生命体征维护不过是通过监护仪观察患者的反应来给药;围术期器官保护我们也没有全国统一、世界公认的有效手段。这样来看,麻醉科还算有核心技术吗?经得起质疑吗?


我讲已没有核心技术,是因为随着技术发展,过去所谓的核心技术已经简单化了,例如困难气管插管。而且我们对如何在麻醉过程中确保组织灌注的认识不够,不足形成技术优势。


正常人体对各部位的灌注有一套非常精巧的调控系统,能根据代谢自动分配血液到相应组织中。比方跑步时腿部肌肉会得到更多血液,进餐后肠系膜血流会明显增加以保证消化器官的氧气和能量供应。但在麻醉状态下,人体的这一功能,是仍然保留?还是部分抑制?还是完全抑制?如果是完全抑制,麻醉科医生又该怎样做血流调控?使某个器官的血流多一些,或某器官的血流少一些?这些问题我们并不清楚。


此外,整体血流动力学和微循环之间的衔接关系,例如体外循环后为何外周测不出血压,为什么总体血流动力学指标正常,而微循环却处于衰竭状态?这些都是麻醉科尚未解决的重要临床问题。


《医学界》:既然您认为目前的麻醉科没有核心技术,那么麻醉学今后的发展方向在哪里?


于布为:这个问题很好。走到今天,急诊、ICU、疼痛科都独立了,麻醉科又回到临床麻醉的原点,今后如何发展也很微妙,需要我们考虑麻醉本身是怎么回事。


我在想能否发展出一门麻醉治疗学,用麻醉科独有的技术、药物、手段来有效解决一些疾病,而其他科医生又无法染指。其实早在1992年我就提出过这个理念,当时有专家持反对意见,因当时已经有重症监测治疗学(即现在ICU学科的内容),认为我这是标新立异。其实这是两回事,重症监测治疗学讲不好听可以称为“高级护理”。


其实一些学科在不知不觉中已开始用起麻醉科的药物和技术,例如瑞金医院卢湾分院皮肤科的医生用星状神经节阻滞治疗痤疮,还有全国各地骨科医生对外周肢体的疼痛部位所做的局部封闭(局封)。这些难道不都是麻醉科的工作范畴吗?但人家认为这属于皮肤科或骨科治疗范围,他们学习后也会操作。


可以想象,如果麻醉科不走出以往的框架,就永远不会有出路。学科发展其实是很残酷的。


再举一例,现有发热疗法在墨西哥用于治疗肺癌,是将人体体温用药物升到42-43℃并维持若干小时来杀灭癌细胞,这其实正是麻醉的功劳。正常情况高温若干小时患者早死亡了,只有通过麻醉才能在高体温状态下用药物控制生命体征,维持心率、血压、内稳态等正常,确保患者生命安全。这给我们一个启示,麻醉学是有可能用于治疗的,特别是使用对患者有一定伤害作用的药物或疗法时。


《医学界》:麻醉学科在未来发展中面临的最大冲击会是什么?


于布为:我认为今后面临的重大冲击和挑战是麻醉机器人。


美国强生公司研发了一种麻醉机器人(Sadasys,意为镇静系统)能自动调控患者麻醉剂量,结果遭到美国麻醉科医生坚决抵制,因为这威胁到他们的“饭碗”了。由于销售不好,所以美国强生公司近日宣布停止销售这款麻醉机器人系统,并解雇该部门员工。其实抵制也无用,迟早会在临床普及。因为即使在美国,其他科医生也试图用护士、甚至卫生员替代麻醉科医生以节省成本开支。


麻醉机器人是挑战也可能是机遇,国外研发遭到抵制,国内企业不妨乘机试试,若产品能占领市场也未尝不可。麻醉科医生可管理机器人保证其正常运作,减少自身工作负荷,利于将重心转向麻醉的其他方面。


采访嘉宾:




于布为


上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院院长,中华医学会麻醉学会第十届委员会主任委员,上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科主任,医学博士、教授、主任医师,博士研究生导师,博士后流动站导师。同时兼任上海市麻醉学会名誉主任委员,上海交通大学医学院疼痛诊疗技术研发中心主任,《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《麻醉与镇痛》杂志中文版副主编,国内多家专业期刊杂志编委、美国Cardiovascular Anesthesia编委等。


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