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魏雪舫
内容提要 仲景所述的阳旦证究竞系何证？ 阳旦汤系何方?历来众说纷纭，莫衷一是。但归纳起来，不外两说：一是从宋本《伤寒论》、《金匮要略》之说，认为“阳旦证”病机属于风寒，而“阳旦汤”即桂枝汤；一是遵桂林古本《伤寒杂病论》的记载，认为“阳旦证”属热证，治疗不可再用辛温之剂。二者孰是孰非，尚待今后进一步探讨。
主题词 阳旦汤 寒热辨证 坏病救治 中医文献
《伤寒论·太阳病上》30条“证象阳旦”，《金匮要略》妇人产后病第二十一“阳旦证续在耳，可与阳旦汤。” 因俱未载药，究系何证何方，迄无定论。据《金匮》宋.林亿注：“即桂枝汤方”。他如《脉经》、《千金要方》等并谓“阳旦即桂枝汤”。《外台秘要》卷二引《古今录验》阳旦汤，方即桂枝汤加黄芩一味；至陈修园从《伤寒论》阳旦条有“因加附子参其间，增桂令汗出”等句悟出，应为桂枝加附子汤。与20条“太阳病，发汗，遂漏不止”，用之以止漏汗同义。据以上三说，阳旦证为太阳中风证无疑，即“阳旦证续在”，依然属太阳之表，故仍当用桂枝汤以解其外。至于加黄芩或附子，不过随证加减而已。
此外，论及“二旦”，影响较大的还有宋. 朱肱《伤寒活人书》桂枝汤方后“伤寒中风，本方加黄芩一两，名阳旦汤；内寒外热，虚烦，本方加干姜、黄芩各一两，名阴旦汤”的记载。朱氏所云当源于《千金》阴旦，《外台》阳旦之说。而喻嘉言《伤寒尚论篇》以“桂枝汤中加黄芩为阳旦”之论，与《外台》及《伤寒活人书》同。至于“以附子加入桂枝汤为阴旦”，则纯属臆测。难怪高学山谓其“即阳旦之名而撰出阴旦之可笑”。高氏对此的解释是：“太阳者，如天如日，风邪犯之，有晦冥而失其高明之象。烦热郁之，有苍茫而失其清爽之神。桂枝解肌，风开云净，一时晴光曙色，复还太虚。此曰阳、曰旦之义也。若夫阴晦为天地之病机，何取于旦为也。”（《伤寒尚论辨似》）
如上所述，历来医家据宋本《伤寒》《金匮》所载，对阳旦证从“寒”辨治者较多，但亦有认为属于“热”者。从寒立论者以陈修园影响较广，如其《金匮要略浅注》释“产后阳旦证”云：“此言产后阳旦证未罢，病虽久而仍用其方也。《伤寒论·太阳篇上》（30条）有“因加附子参其间，增桂令汗出”之句。言因者，承上“病形象桂枝”，因取桂枝汤之原方也。言增桂者，即于桂枝汤原方外，更增桂枝二两，合共五两是也。言加附子参其间者，即于前方间，参以附子一枚也。孙真人于此数句，未能体认，反以桂枝汤加黄芩为阳旦汤，后人因之，至今相沿不解，甚矣读书之难也。然此方《伤寒论》特笔用“令汗出”三字，大是眼目。其与桂枝加附子汤之治遂漏者，为同中之异，而亦异中之同。盖止汗漏者，匡正之功；令出汗者，驱邪之力；泛应曲当，方之所以入神也。上节里热成实，虽产后七八日，与大承气汤而不伤于峻；此节表邪不解，虽数十日之久，与阳旦汤而不虑其散，此中之奥妙，难与浅人道也。……阳旦汤方，坊本俱作桂枝汤加黄芩，今因《伤寒论》悟出，是桂枝汤增桂加附子。”后多赞同此说。而认为阳旦证属于热者，则如张锡纯《医学衷中参西录》中篇第五卷，“答徐韵英阳旦汤之商榷”所云：“阳旦汤即桂枝加桂汤再加附子，诚如君所言者。盖此（30条）系他医所治之案，其失处在证原有热，因脚挛误认为寒，竟于桂枝中增桂加附，以致汗出亡阳，遂致厥逆。仲景因门人之问，重申之而明其所以厥逆之故，实因汗出亡阳。若欲挽回此证使至夜半可愈，宜先急用甘草干姜汤以回其阳；虽因汗多损液以致咽干，且液伤而大便燥结成阳明之谵语，亦不暇顾。迨夜半阳回脚伸，惟胫上微拘急，此非阳之未回，实因液伤不能濡筋也。故继服芍药甘草汤以复其津液，则胫上拘急与咽喉作干皆愈。更用（调胃）承气汤以通其大便，则谵语亦遂愈也。所用之药息息与病机相赴，故病虽危险可挽回也。”而名老中医华廷芳先生更认为此本“风热阴虚”之证，用桂枝法已属误治，而复加附子，增桂，令汗出，（盛其盛而虚其虚）导致阳盛亡阳致厥之危候。从而提出“阳旦证非桂枝证，阳旦汤亦非桂枝汤”的见解。[1]并就此对“阴盛亡阳与寒厥，阳盛亡阳与热厥”的病机及证治作了深入地分析。如云：“不能将二者亡阳相混淆。……如三阴证，下利清谷，脉微欲绝，四肢厥冷，大汗不止，小便清白，恶寒身踡等症状，这属于阴盛亡阳。得之原因，误行汗吐下，或过服凉药，或脏腑寒盛。治以四逆汤，通脉四逆汤，白通汤，附子汤等大辛大热之药，绝不能稍加凉药。而热盛亡阳，虽有四肢厥冷、自汗，但无下利清谷，小便清白，恶寒身踡，大汗不止，脉微欲绝等等寒症。原因热盛造成，或过服热药，正如原文‘附子温经亡阳故也’。治法初虽回阳，但应药味药量不同，续则以凉药收功。我们看芍药甘草汤之清法，承气汤之下法自知。”以上认识，无论属寒，属热，皆是从临床而言。但自古以来，《伤寒》注家，对于原文，终因其义理难明而置之不论者亦复不少。直至今日，仍多以“存疑”而置于“未录原文”之中。由此看来，二旦之名，疑云迷雾，已历千载。然而阳旦汤到底是不是桂枝汤，《千金》阴旦汤与《外台》阳旦汤又何其用药相似而主证不同，诸多问题，尚须略作考证。据《敦煌古医籍考释》[2]所载《辅行诀用药法要》撰引《汤液经法》记录汉代古方有“二旦，六神大小等汤”，其中与 《伤寒论》部分方剂基本相似，只是方名不同。陶氏认为“张机撰 《伤寒论》避道家之称，故其方皆非正名也。但以某药名之，以推主为识耳。”由此看来，张仲景确实是引用了汉代经方的。现从大小二旦方与《伤寒》、《金匮》、《千金》、《外台 》等书相对应的记载作一比较。《法要》“小阳旦汤，治天行，发热，自汗出而恶风，鼻鸣干呕者。”方即《伤寒论》桂枝汤，方后注：“若加饴一升，为正阳旦汤。”此与 《千金要方》卷九发汗汤第五，阳旦汤治伤寒中风脉浮，发热往来，汗出恶风，头项强，鼻鸣干呕，桂枝汤主之。”方后注：“虚劳里急，正阳旦主之，煎得二升，内胶饴半斤，为再服。”的记载，基本相同。其正阳旦汤即《伤寒论》小建中汤，只不过是没有加倍芍药用量。《法要》：“小阴旦汤，治天行，身热，汗出，头目痛，干呕，下利者。”方即《伤寒论》黄芩汤加生姜。与《太阳病下》172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”的方证亦相近似。而 《千金要方》卷九发汗汤第五，载有“阴旦汤治伤寒肢节疼痛，内寒外热，虚烦方。芍药、甘草各三两，干姜、黄芩各三两，桂心四两，大枣十五枚”。与《外台秘要》卷二引 《古今录验》“疗中风伤寒，脉浮，发热往来，汗出恶风，项颈强，鼻鸣干呕，阳旦汤主之方。大枣十二枚，桂枝二两、芍药三两、生姜三两、甘草三两炙、黄芩二两”，则颇有出入。后世有谓“阳旦汤即桂枝汤加黄芩”之说，源出于此。据以上记载，《伤寒论》桂枝汤，即《法要》小阳旦汤无疑。而《千金》阴旦汤与《外台》所引之阳旦汤，本系一方，唯主证与用量有异。然皆与《法要》小阴旦汤及与《伤寒论》相似之黄芩汤不同。
顺便把大阳旦汤与大阴旦汤也一并录出，以资研讨。《法要》“大阳旦汤。治凡病汗出不止，气息惙惙（chuo，疲劳），身劳力怯，恶风凉，腹中拘急，不欲饮食，皆宜此方。若脉虚大者，为更切证也。黄芪五两，人参、桂枝、生姜各三两，甘草二两炙，芍药六两，大枣十二枚，饴一升。”按：此即《金匮要略》之黄芪建中汤加人参。亦与黄芪桂枝五物汤，方后注：“一方有人参”者相近似。《法要》“大阴旦汤。治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，食不下，心中烦满，胸胁支痛，往来寒热方。柴胡八两`，人参、黄芩、生姜各三两，甘草二两炙，芍药四两，大枣十二枚，半夏一升，洗。”按：此即《伤寒论》之小柴胡汤加芍药。主证亦相同。而小柴胡方后加减中，原有加芍药之法。通过比较，可知小阳旦汤，即《伤寒论》之桂枝汤；小阴旦汤即《伤寒论》之黄芩汤加生姜；大阳旦汤，即《金匮要略》之黄芪建中汤加人参；大阴旦汤，即《伤寒论》之小柴胡汤加芍药。
二旦方证，历来未能言其详，自《法要》整理问世，方可知其大致情况。唯二旦命名之义，不得其解，或亦属于道家语。黄竹斋《金匮要略集注》引日本古屋玄医曰：“阳旦名义未详。或曰服之阴邪散气，爽快如朝日初出”。此说对于阳旦，或可参考，然于阴旦，仍无法理解。据《法要》记载，“弘景曰：阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主”。由此可知，二旦方义，乃从药效而言，亦即阳旦汤为治阴证之方；阴旦汤为治阳证之方。非阳旦证属热，阴旦证属寒也。故《外台》桂枝汤加黄芩之阳旦汤，与《千金》药味相似之阴旦汤，皆与《法要》“阴旦者，扶阴之方”，为治疗热证者，迥然不同。至于《伤寒论》30条“证象阳旦，按法治之而增剧”，历来对此的解释是“太阳与少阴表里同病，按桂枝法治之，表证虽罢而里寒增剧，故宜桂枝加附子，解表兼温里，不可专攻表也”。而桂林古本《伤寒杂病论》的条文与之有所不同，对此应予注意。桂本为：“问日：太阳病，其证备，按桂枝法治之而增剧，厥逆，咽中干，烦躁，吐逆，谵语，其故何也? 师曰：此阳旦证，不可攻也。寸口脉浮，浮为风，亦为虚，风则生热，虚则挛急；误攻其表，则汗出亡阳，汗多则液枯，液枯则筋挛，阳明内结，则烦躁谵语。用甘草干姜以复其阳，芍药甘草以救液，调胃承气以止其谵语，此坏病之治，必随脉证也”。此后还有一段文字：“阳旦证，发热不潮，汗出，咽干，昏睡不安，夜半反静者，宜地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之；若口渴，烦躁，小便赤，谵语者，竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。”
按：此与诸书所说的阳旦汤方证，皆不相同。古本所论，证属风热，非风寒也。本是热证，为辛温误攻其表，则汗出肢厥，阴伤液枯，筋脉挛急，且热邪内结，烦躁谵语。此虽误汗致厥，但明言“脉浮”，则有别于脉微肢厥之亡阳，故只用甘草干姜汤以复其阳，即可“厥愈足温”。继与芍药甘草汤养阴液以止挛急，意在先救其阳而后复其阴也。虽有热邪内结，出现“烦躁谵语，然毕竟是阴虚阳弱之际，只宜“少与调胃承气”以清其结热，不可过于苦寒泻下，免犯虚虚之戒。阳旦证用辛温发汗，本已误治，若是再重用汗法，或加温针如29条所云，将会导致阳亡阴竭之危，一旦如此，则只有用四逆汤以救阴阳之两亡了。(桂本凡四逆汤皆有人参二两)此节所论，原是阳旦证的误治之变，故不得再用辛温，斯时清热养阴犹恐不及，怎么还能“增桂加附”呢？值得注意的是，桂林古本这里有“此坏病之治，必随脉证也”一句。《伤寒论》提示“坏病”共有两处：一为161条“此为坏病，桂枝不中与之也。”(桂本作“桂枝汤不可与也”)一为267条“柴胡证罢，此为坏病”。皆为误用汗、吐、下或温针所致之变证，但都没有列举救误的具体方法，根据本条“此坏病之治”的记载，可知29条“反与桂枝汤欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆，以及谵语”等症，皆系误汗之变，不可再用原法。而此处所说的“用甘草干姜以复其阳，甘草芍药以救液，调胃承气以止其谵语”等，实际上就是对“坏病”的所谓“观其脉证，知犯何逆，以法治之”的具体示范。
刘仲迈对古本阳旦证有比较明确的解释：[3]“此正示阳旦之证治也。阳旦证虽发热有汗，而不似阳明外证潮热之甚，故曰发热不潮。 汗出，咽干者，阴虚而荣气外泄，令胃津不能上布。昏睡不安者，血虚生燥，心气浮越之候。夜半反静者，昼则卫气行阳，夜则卫气行阴，夜半而阴生阳潜，病气得天时之助，和其偏胜故也。治宜地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之。地黄滋水以养肝，半夏通液而降胃，枣仁、牡蛎敛精气以安神魂，除虚烦而定惊悸。若加口渴 、 烦躁、小便赤、谵语者，此胆胃俱热，气血之两燔也，治宜竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。竹叶、石膏双清肺胃以解肌热，黄芩泻肝胆之上犯，泽泻导心火以下行，半夏降胃逆，甘草和中府。病因由血热并气，故凉气即所以清荣也。”
又桂林古本《妇人各病》篇，与《金匮》近似的条文为“产后中风，数十日不解，头痛，恶寒发热，心下满，干呕，续自微汗出，小柴胡汤主之”。黄竹斋注日：[4]“本节中风，头痛，恶寒发热，干呕，汗出诸证皆是桂枝汤证，惟得之数十日之久不解，而心下满则邪已入少阳之半表半里矣，故以小柴胡汤主之也。”按：桂本此条自“干呕，汗出”以下，根本就没有 “虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤”一句，原不是“阳旦证”。产后外感，迁延不愈达数十日之久，即使没有完全入里，已非尽为表证，以小柴胡汤和解其内外，当属正治。若仍与桂枝汤以解表，即药不对症，亦难祛其邪。从临床实际来看，若外邪稽留至数十日仍缠绵不愈者，也是以小柴胡汤之少阳证{湿热}居绝大多数。阳明里热，不会有此。太阳风寒，亦很少有病至几十天未愈，而不出现变证者。况且仲景固有“伤寒与中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之明训。而本条所论，与《伤寒论》太阳中风，小柴胡汤所主诸条之病机和方义，也是基本一致的。
这里需要特别指出，宋本《伤寒》、《金匮》所说的“阳旦证”，与桂林古本《伤寒杂病论》的记载，在性质上有根本的区别。桂本阳旦证属热证，不可误用辛温攻表发汗。与宋本“阳旦汤所主之阳旦证”病机属于风寒者，概念不同。《金匮》“产后中风”一条，桂本原是柴胡证，并非“阳旦证续在”，更与阳旦汤无关了。
另外，近年来，依通行本分析阳旦汤证的孙匡时氏基本依陈修园之说认为：[5]“阳旦汤组成应是桂枝汤原方增加桂枝用量，再加入附子，至于剂量应视病情而定。因阳旦汤证情比桂枝加附子汤略重，故桂枝、附子用量还应适当增大，此二方药物相同剂量有别”。并提出29条“本是阳旦汤证，阴阳已虚，反而误用桂枝汤发表则阴阳之气更虚。”而30条证象阳旦，“本是桂枝汤证．却误诊为阳旦汤证，阳旦汤桂枝用量大则汗出增多能够损伤阳气，附子乃辛热之品，既能温经也能伤阴，这样一来故使患者阴阳俱虚。”；而据古本伤寒探讨阳旦汤方证理论的傅新乐氏认为[6] “千古阳旦，其疑久蓄，细观古本记载，所谓阳旦证，实际上不过是温热病罢了。”正如江南名医王邈达在其《汉方简义》中所说：“古本内有通行本所遗佚的三方：地黄半夏牡蛎枣仁汤，竹叶石膏黄芩泽泻半夏汤，人参地黄龙骨牡蛎黄芩汤。前二方治阳旦病；后方为太阳中风误被火劫发汗以后，血气流溢而变证蜂起的救逆方（按：《伤寒论》111条，“太阳病中风，以火劫发汗，……小便利者，其人可治。”后无方药。古本则有“宜人参地黄龙骨牡蛎黄芩汤主之。”）使历来研究《伤寒论》争议较多的阳旦汤证，得到合理的解释；后方则补充了自成无已以下诸家版本对该条文的简脱。救亡补阙，功不可没。” 由于传世医籍，文献记载不同，讨论内容各异，故我们认为，以上两说，俱可并存，从理论研究和临床实践上，皆有待进一步探讨和验证。因此本文仅据有关文献对阳旦汤方证的论述，择要录出，指出其异同之处，以供参考。 参考文献
[l] 华廷芳. 再论阳旦证 《哈尔滨中医》1964；（4）：43。
[2] 马继兴主编《敦煌古医籍考释》 江西科学技术出版社，1988年，第一版，115页。
[3] 刘仲迈 《伤寒杂病论义疏》卷六，47页。
[4] 黄竹斋. 《伤寒杂病论会通》 陕西省中医药研究院印，1982年，第—版，155页。
[5] 孙匡时、等 .《伤寒论》阳旦汤证浅析。 陕西中医 1984，(11)：45。
[6] 傅新乐. 桂林古本《伤寒杂病论》读后感 张仲景研究 1988—1989，8(9)：36。
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