唯医FM丨THA治疗DDH应注意的4大问题！

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本期为您讲解

THA治疗DDH应注意的4大问题

髋关节发育不良(DDH)的人工全髋关节置换(THA)是初次髋关节置换中较为复杂的一种手术。THA手术在我国虽已普遍推广，但许多基层医院对DDH的THA处理策略方面的知识仍然欠佳，唯医FM在此就相关问题加以讨论。

一、DDH的分型

目前DDH的分型以Crowe分型提供信息较为全面。分型包括，

Ⅰ型：股骨头移位占股骨头高度不到50%，或骨盆高度不到10%；

Ⅱ型：股骨头移位占股骨头高度的50%~75%，或骨盆高度的10%~15%；

Ⅲ型：股骨头移位占股骨头高度的75%~100%，或骨盆高度的15%~20%；

Ⅳ型：股骨头移位超过股骨头高度的100%，或骨盆高度的20%。

二、THA术前应作哪些检查

TKA术前的影像学检查应包括骨盆(包含双侧髋关节)正位x线片、患侧股骨近侧半的正侧位x线片、以及及CT扫描，需要了解的情况包括：

1. 股骨头前倾角是否较大，若较小则传统的髋关节假体置换后将导致脱位;

2. 股骨髓腔是否很窄，避免临时找不到合适的股骨假体甚至出现术中骨髓腔劈裂;

3. 明确髋臼假体的旋转中心处于解剖位置还是处于高髋关节中心，这将有助于确定股骨假体的轴向位置及假体类型以便恢复肢体长度和偏心距;

4. 确定DDH的Crowe分型，制定手术策略及准备合适假体。

三、各型DDH的处理策略

对于Crowe I型患者，相对较少的骨性畸形，常规假体均能胜任：部分Crowe I型患者也会存在较大的股骨近端变异即前倾角增大，可采用组配式生物固定股骨假体如S-ROM予以矫正。

对于Crowe II、III型患者，髋臼侧的困难之处在于当外杯置于真臼时臼顶残留大量骨缺损。髋臼植骨块的愈合和吸收率以及骨块远期是否存活都是人们所关心的问题。可以尽量减少髋臼杯的外露或增加宿主骨对髋臼杯的覆盖面积来处理。

对于Crowe IV型高脱位患者，髋臼发育不全，但是其上壁未被股骨头破坏的患者。通常可以通过安放一个常规的小臼而不需结构性植骨实现髋臼侧重建。当开始显露髋关节时，股骨头位于假臼内，真臼的位置可依靠关节囊走向和真假臼间骨棱判断。若臼窝骨化不易显露，可先用小号锉显露臼底或钻孔使用测深尺。

对于Crowe III、IV型患者，股骨长度是个棘手问题。当臼杯置于真臼内时，股骨必然要向远端移动数厘米。限制肢体延长的软组织通常是腘绳肌和股直肌。而不是外展肌。对于脱位过高的患者(>4 cm)建议采用股骨短缩截骨术，使用粗隆下截骨是一种很好的选择。

四、假体选择

DDH患者关节假体的选择应考虑术者对假体的熟悉程度，髓腔的尺寸，股骨皮质的厚度，前倾角的大小，是否需要截骨以及髋臼的骨量。

发育过浅的髋臼，可能需要用40 mm以下的小号假体。另外应选用直径为22 mm的股骨头，因为用大头配小臼时，难以保持足够的聚乙烯厚度。

潜在的关节不稳也可通过低位股骨颈截骨或使用组配式、骨水泥或定制假体柄来矫正。当行股骨旋转截骨时，可应用非骨水泥或组配式假体柄使截骨端在负重下达到紧压固定。以S—ROM为代表的近端固定组配式假体能减少应力遮挡，保护骨组织达到长期固定。另外，其假体颈部前倾角可调，有利于恢复髋关节正常前倾角。

小直径直柄股骨假体适合DDH的细直髓腔，多种型号的袖套与股骨柄的搭配适合各类干骺部与股骨干不匹配的情况，假体柄的音叉设计及假体圆锥形袖套的阶梯结构分别提供假体远端和近端旋转稳定性。