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复杂肝内胆管结石的诊断与处理 王坚 中国实用外科杂志 2016 Vol.36(3) : 292-295
复杂肝内胆管结石是指在治疗上不容易达到“祛除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”20 字标准的肝内胆管结石，涉及到解剖复杂性、病理生理复杂性、结石分布的广泛性与结石位置特殊性。运用精准外科理念，通过术前精准评估肝功能、结石分布范围、肝脏萎缩和胆道狭窄状况，制定合理的手术规划；术中综合应用围肝门外科技术、胆道镜技术、解剖性肝切除技术和黏膜对黏膜的胆肠吻合技术，以达到降低残石率和复发率的目标。对于门静脉高压伴肝功能不全的肝内胆管结石应兼顾取尽结石与保证手术安全之间的平衡。肝移植是终末期肝内胆管结石的惟一安全有效治疗手段。
肝内胆管结石；精准外科；围肝门技术；解剖性肝切除；胆道镜 中图分类号：R6 文献标志码：A 肝内胆管结石是胆管结石诊疗的难点，治疗上具有复发率高，残石率高，常需多次手术的特点［1］。而手术次数越多，则手术难度越高，手术风险越大，并发症越多。如果不能彻底清除病灶，可能导致反复发生肝内胆管炎、肝脓肿、肝纤维化、胆汁性肝硬化、甚至肝内胆管癌。“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”是肝内胆管结石的治疗原则［2］，根据此原则，虽许多肝内胆管结石的治疗取得满意的疗效，但对于复杂肝内胆管结石，如何有效贯彻20 字的治疗原则，取得满意的疗效仍是项艰难的工作。
目前，对于复杂肝内胆管结石的定义没有明确的界定。笔者认为凡在治疗上不容易一次达到20 字治疗原则标准的肝内胆管结石，术后结石易残留与复发，都应被看作复杂肝内胆管结石。复杂肝内胆管结石涉及以下几个方面：（1）解剖的复杂性，如肝内胆管结石合并肝门狭窄、多次手术导致肝门封闭，一侧肝叶萎缩致肝门极度旋转。（2）病理生理的复杂性，如肝内胆管结石合并胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝脓肿或肝内胆管癌。（3）结石分布的广泛性，如多节段的肝内胆管结石，双侧肝叶弥漫型肝内胆管结石。（4）结石位置的特殊性，右后叶的肝内胆管结石，尾叶的肝内胆管结石，第八段的肝内胆管结石等。
2.1 全面评估肝内胆管结石的分布范围和胆道解剖变异 详细了解肝内胆管结石的分布范围，对于决定手术方案十分重要。B 超可作为筛选检查，初步了解结石的范围，但有时也是诊断肝内胆管结石的惟一方法［2］。笔者曾遇结石在CT 与MRI 中均阴性，惟有B 超检查出，术中证实是肝内胆管细粒状的胆固醇性结石病人。CT 与MRI 应同时运用，经常遇到CT 发现结石而MRI 无法发现结石或相反情况。CT 一般难以直接显示胆道狭窄部位，也不易发现细小结石以及与肝脏密度相似的结石，MRI 与磁共振胰胆管造影（MRCP）可以多角度显示胆管树全貌，直观显示胆管狭窄的位置。CT与MRI 合用能提高结石诊出率，同时通过增强CT与MRI 检查还可以判断肝脏有无萎缩，结石与肝内血管走向的关系，了解胆管的变异，尤其是肝门部胆管的汇合方式，有助于制定正确的手术方案。利用数字医学三维重建技术，可更直观地观察肝内胆管结石的位置、分布范围及其与血管的关系，并可术前推演手术径路［3］。 2.2 全面评估肝脏功能与病理情况 复杂肝内胆管结石的病人须进行大范围切肝或多节段解剖性肝切除，其中部分病人先前曾行肝切除手术，因此术前了解肝功能及肝贮备功能，测量各段肝体积占总肝体积的百分比对于手术方案的制定十分重要。肝脏的病理状况决定着手术方式与手术时机的选择，术前应判断是否合并肝硬化、门静脉高压，了解肝十二指肠韧带曲张静脉状况及其程度。合并肝内胆管炎，应先控制炎症。当总胆红素（TBil）＞200 μmol/L，若须行大范围肝切除应经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）减黄。合并活动性病毒性肝炎，当HBV-DNA＞105 拷贝/mL，应先行抗病毒治疗至＜103拷贝/mL。肝内胆管结石常因胆泥堵塞PTCD 管或胆管内充填型结石导致减黄效果较差，当PTCD 管被胆泥堵塞时，可用适量生理盐水低压冲洗，应行多支肝内胆管PTCD 引流，不提倡PTCD下胆道造影，易引起逆行性胆道感染。 复杂肝内胆管结石成功治疗的核心是如何避免胆管结石的残留与复发，并降低手术并发症发生率。精准肝脏外科技术和内镜技术的合理应用是提高该类疾病治疗成功率的关键，而术前准确全面的肝体积评估和肝功能评估是前提和基础。 2.3 术中超声与胆道镜检查是减少残石的保证 进腹后，应用术中B 超对结石范围进行再评估，可进一步明确结石范围，保障手术的彻底性。手术结束前，联合应用胆道镜与术中超声再次对剩余肝脏与肝内胆道进行残石的检查，可大大提高结石的取净率。 2.4 综合应用围肝门等现代外科技术 肝门显露与成形技术，解剖性肝脏切除技术，胆肠吻合技术，胆道镜碎石与取石技术，腹腔粘连与肠粘连分离技术是处理复杂肝内胆管结石的必用技术。应用超声刀（CUSA）进行精准的解剖性肝切除，能够完全按照肝段或肝叶血供和胆管引流范围切除病损肝组织，避免遗漏病变的胆管组织引起术后感染、窦道形成、结石再生与癌变。合并肝门狭窄是肝内胆管结石治疗的难点、对于高位胆管狭窄如不予以切开整形，进行大口径胆肠吻合是术后残石和复发的根源。采用合理的围肝门外科技术［4］，通过降低肝门板、肝方叶切除、肝中裂劈开，能很好地显露狭窄的肝门胆管。有时肝门部胆管被质硬结石嵌压，俗称“挡门石”，若不将狭窄的胆管切开取出嵌压的结石，胆道镜等无法进入进行碎石与取石。因此，利用围肝门技术敞开肝门板，打开狭窄环，既为胆道镜的使用提供路径，又为精确的胆肠吻合提供吻合空间。胆肠吻合必须坚持“黏膜对黏膜”的吻合原则，不遗漏任何一支主要胆管，尽量采用可吸收线连续外翻缝合，胆管腔内不要存留线头［5］。即使胆管管径较细，若能做到高质量的胆肠吻合，胆管支撑管一般可不予放置，因为支撑管本身是引起胆泥与结石的主要原因。胆道镜既是诊断方法又是取石手段，是肝内胆管结石治疗的重要技术手段。胆道镜检查与取石，应以术前CT、MRCP 影像学为导航，做到全面、细致、不遗漏。胆管开口严重狭窄的胆管支易被遗漏，当看到胆管开口有棉絮状漂浮物，即所谓“彗星征”时，常提示该支胆管有炎症与结石。对于右后叶胆管，由于进镜角度需向右后方向反折，若胆道镜操作不娴熟，有时易被遗漏，应引起注意。 2.5 预留再取石通路 复杂肝内胆管结石结石残留与复发有时难以避免，预留术后取石通路是提高结石取净率的重要手段。对于肝门胆管切开整形和Oddi 括约肌松弛或狭窄的病人，可行预留皮下盲襻的胆肠吻合。对于无上述情况的，可在胆总管留置T 管，术后经T 管窦道进行胆道镜观察与取石。T 管放置应选择18 号以上，T 管窦道应尽量做到“直、粗、短”，以利于术后胆道镜的进入。
3.1 双侧弥漫性肝内胆管结石 双侧弥漫性肝内胆管结石是肝内胆管结石治疗的难点，由于结石呈多肝段分布，有时呈充填型生长，形成铸型结石，所以结石不易取净，手术时间长。 3.1.1 合并肝门狭窄 首先要通过肝门板降低技术，将胆总管向肝门方向切开至狭窄的胆管环，近端胆管可先用取石钳直视取石。然后看清各支二级胆管的开口，置入导尿管封闭胆管开口后用温水加压冲洗，利用水的灌注压将细小的结石倒灌出该支胆管，此法对于无嵌顿的细小结石往往较胆道镜取石简便快速。大量结石冲出后，再置入胆道镜检查并取石，若结石过大，可碎石后再用导尿管冲洗取石。若肝脏表面也可触摸到结石，结石与肝实质表面十分接近，可切开肝实质，显露该支胆管，用取石钳取石、导尿管冲洗，再插入胆道镜向肝门方向检查并取石，并直视下经胆道镜冲洗，整个取石过程结束后先用可吸收线外翻缝合切开的肝内胆管，再缝合肝实质。对于弥漫性肝内胆管结石不合并肝叶萎缩者，取净结石是关键，不应考虑切肝，为将来治疗预留空间。术中应预留术后取石通路。对于无法通过肝门板降低技术显露肝门部狭窄胆管的病人，可考虑采用肝方叶切除或肝中裂劈开技术［4］。笔者曾遇肝门位置较高，肝门巨型结石嵌顿于左右肝管汇合部，形成“挡门石”，笔者通过肝中裂劈开、切开狭窄环后，用取石钳取出结石，再置入胆道镜碎石取石的案例。结石取净后应将肝门胆管整形，扩大各支胆管开口后再行胆肠吻合。 3.1.2 合并肝段或肝叶萎缩 双侧弥漫性肝内胆管结石同时合并肝段或肝叶萎缩，在评估残肝体积足够的情况下后，解剖性切除该萎缩肝段或肝叶，同时运用上述方法取净其余肝段的结石。肝段切除的胆管残端也可以作为胆道镜逆向肝门进行胆道检查的通道。 3.2 多段与特殊位置的肝内胆管结石 多段肝内胆管结石的狭窄环常在肝段的肝蒂，即使该段肝脏没有萎缩，在残肝体积与功能足够的情况下，仍应考虑行肝段切除［6］，这样可达到彻底去除病灶与狭窄环的作用。不连续的多段肝内胆管结石，术中先用超声界定肝段的肝蒂与肝段结石的范围，然后应用精准肝切除技术、解剖性完整切除该段肝脏，彻底去除病灶。第八段、尾叶与肝中叶（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ）的肝内胆管结石，肝段切除较为困难，切除时应注意出血控制。肝内胆管结石的肝脏切除，由于慢性炎症粘连、肝叶萎缩、肝门旋转、肝门封闭，使肝失去正常解剖位置，手术时应更注意精细辨别解剖结构，在肝周韧带游离时，应注意正确的解剖层次，防止损伤膈肌、膈静脉、肾上腺静脉和下腔静脉，切肝对应注意肝内血管的走向。有时因肝段萎缩，切下的肝实质很少，常是充满结石的胆管树。 3.3 多次手术后再发肝内胆管结石的处理 多次手术常使肝脏与右上腹和膈肌之间存在严重黏连，第一、二、三肝门显露困难，全肝游离常十分困难。多次胆道手术也常合并肝门极度右转，此时解剖应更细致，避免损伤第一肝门结构。应用小功率电刀，锐性耐心解剖粘连，显露肝门。肝圆韧带可作为显露肝门的指引性标志。然后根据结石位置与分布，肝门胆管及原胆肠吻合口有无狭窄，采用相应的处理方法。解剖性肝段切除与狭窄胆管矫正是治疗成功的关键。 3.4 合并肝硬化门静脉高压的肝内胆管结石 合并肝炎后肝硬化门静脉高压的肝内胆管结石，由于存在肝脏增生与萎缩、肝门旋转、肝脏体积减小、质地变硬、肝十二指肠韧存在大量曲张静脉、肝贮备功能差等诸多因素，是胆道外科处置难度与风险极大的手术，出血与术后肝功能衰竭是最主要的并发症［7］。肝功能Child C 级的病人是肝移植的指征，由肝内胆管结石本身引起的胆汁性肝硬化也是肝移植的指征。对于肝功能Child A、B级的病人，应充分评估结石范围、肝体积、肝门胆管狭窄情况及曲张静脉情况。若合并肝门胆管狭窄，通过胆管切开胆道镜不能充分取石、手术操作困难、手术时间长的病人，应先引流胆管，行门体静脉分流降低门静脉压力，二期行肝门胆管狭窄切开整形手术［8］。肝硬化病人肝内胆管结石治疗不求毕其功于一役，应兼顾“取尽结石”与“保证手术安全”的平衡。一个肝脏存在硬化与结石两种病变，此时保证足够的肝功能与体积重于取尽结石，因此此类病人的切肝要极其慎重，尤其是进行大范围切肝和特殊困难肝段的切肝手术。 3.5 合并肝内胆管癌的肝内胆管结石 合并肝内胆管癌的肝内胆管结石的处置应同时遵循肿瘤根治原则与结石治疗的20 字原则。对于局限于一叶的肝内胆管结石合并癌变只需行该叶肝脏切除，保证胆管切除阴性，同时对肝十二指肠韧带进行骨骼化清扫。对于一侧肝叶肝内胆管癌合并对侧肝叶肝内胆管结石，应行患侧肝叶切除，对侧肝叶肝内胆管取石。若合并对侧肝叶萎缩，则只能行肝移植手术。若一侧肝内胆管癌蔓延至肝门，则判断能否保证肝门胆管切缘阴性十分重要，有时须加围肝门切除，即切除至对侧二级胆管开口，将胆肠吻合口建在对侧二级胆管开口上。若胆管阴性切缘需超过P 点与U 点，则只能行肝移植手术，但肝内胆管癌肝移植疗效差。 复杂肝内胆管结石的治疗应充分体现精准外科的理念，根据病人的病程、结石分布、肝脏功能、胆管状况和全身状况，术前做出精准的评估，制定精密的手术规划。在“取尽结石，解除梗阻，去除病灶”的前提下，要尽可能保护残肝体积与功能。保证胆肠吻合的质量，建立术后再取石的通路是提高疗效，防止复发的有效手段。
［1］黄勇坚，曾芝兰，龙春头，等.多发、复杂肝内胆管结石的诊治［J］.肝胆外科杂志，2005，13(1)：41-44. ［2］中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南［J］.中华消化外科杂志，2007，6(2)：156-161. ［3］肖林峰，苏昭杰，李文岗，等.三维可视化系统联合纤维胆道镜在肝胆管结石病治疗中的应用［J］.中华消化外科杂志，2014，13(4)：281-285. ［4］王坚，陈炜.围肝门外科技术在胆道外科的应用［J］.中华消化外科杂志，2015，14(4)：284-287. ［5］王坚，王辉.正确合理使用胆肠内引流术［J］.肝胆外科杂志，2015，23(3)：161-162. ［6］石刚，李敬东，陶涛，等.多肝段联合切除术在双侧复杂肝内胆管结石治疗中的合理应用［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22(3)：210-212. ［7］周良艺，黄长玉，蔡欣然，等.肝胆管结石合并胆汁性肝硬化83 例治疗回顾性分析［J］. 肝胆外科杂志，2005，13(6)：444-447. ［8］易仁政，王永刚，齐海智，等.肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的外科处理［J］.医学临床研究，2006，23(6)：883-884，887. （2016-01-10 收稿）
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