过敏性鼻炎又称变态反应性鼻炎,传统名称为鼽嚏,是一些特殊体质的人接触某些物质后所发生的异常反应。故《外科正宗·漆疮》(漆疮是代表过敏性疾病中的常见病)谓:“由来自异,有感而弗感。” 陈氏说得很清楚,人的禀赋体质各异,有些人对某些物质可以产生反应,而也有人则毫无反应。其实这些物质,都是毫无毒性的东西,绝大多数人接触后都毫无反应而安之若素,但某些人即发生异常的反应。 本病可以发生在任何年龄,但较常见于青年,它是一个全身性疾病,可以发生于任何一个部位,包括内脏在内。因之过敏性鼻炎仅仅是过敏性疾病中的一种而已。 过敏性鼻炎可以分为常年性与季节性两种: 前者不分季节,随时可以发作,长期反复不休。 后者为定期性或季节性,仅发作在一年中某一个季节或节气,到一定的时间发作,也在一定的时间消失。 不过这两者之分,以不重病而重辨证的中医来说,毫无分开的价值,因为在中医理论体系的角度上来看,其“证”相同,其治一致,基本上无其区别。 一、临床表现 不论何种鼻炎,局部症状都是: 作痒:发作之前,鼻腔内奇痒。一般冷风、冷气、有剌激性的气体、粉尘……,都能导致奇痒。有时情绪也能刺激作痒。 狂嚏:一痒即嚏,也是阵发性地紧随作痒而来,从三至四个到数十个不等。 清涕滂沱:继痒与嚏之后,清涕即无控制地流淌出来。其质清淡如白水,擦在手帕上,毫无痕迹可见。 短时期的鼻塞与失嗅:嚏后,马上鼻子堵塞,并嗅觉也暂时消失。等待一个相当时间,一切恢复正常,毫无后遗症状。 全身症状两型鼻炎无明显区别。季节性的,则在发作之初可伴有头痛或全身不适。 局部检査可见两下甲肥大水肿,鼻腔粘膜苍白,表面水汪汪有如鱼鳔。但这些症状往往也随发作情况演变而不同。 过敏性鼻炎,分泌物涂片,可见嗜酸性白细胞增多。这种数据中医在诊断上不起什么指导作用,但在观察疗效时,很有帮助。 二、病因病机 目前,临床多见以下几种情况: 肺热、肺火:一般鼻病,大多新病属寒,久病属热。所以久嚏不止,可作肺中积热目之。正如《东医宝鉴》所谓:“火乘金为病。” 肺寒:《景岳全书》:“凡由风寒而鼻塞者,以塞闭腠理,则经络壅塞而多鼽嚏。”因为肺本恶寒之脏,一着寒冷,当然及时反应,故而狂嗅与清涕共来。 卫虚;卫气是阳气的一个部分,生于水谷精微,源出脾胃,既能温养脏腑,又能保卫肌表抗御外邪。一旦虚衰,大小之邪从开窍之鼻也好,所主之皮毛也好,可以长驱直入,首先反应于鼻病者,为狂嚏与清涕。 肾阳式微:肾阳主一身阳气,故称元阳。肾阳一虚,无以温煦脏腑诸窍,则肺也当然虚冷自怯,更难抵御外邪。所以《素问·宣明五气篇》谓:“五气所病,肾为欠为嚏。” 所以,归纳起来,有实证、虚证两型。 实证为肺有热邪,深伏难宣则狂嚏,或寒袭肺经,金叩乃鸣。 虚证有卫气不充,藩篱失职,所以外邪易袭,脾阳失振,浊阴笼罩,金受叩而鸣,或肾阳衰竭,内则难以温养内脏,外则无法资助卫气而抗拒外邪。 三、辨证论治 肺热:狂嚏不止,对寒冷的刺激不太敏感,鼻涕呈淡黄色而清稀如水。鼻粘膜正常,甚至有充血现象。一接触任何刺激,如煤气、香烟、热气等,马上发作。舌薄黄苔。 肺寒:狂嚏,清涕多稀薄澄清如自来水。平时容易感冒。大多一遇风寒,马上发作,所以早晨起床之际,必然一次狂嚏。检查可见鼻粘膜苍白。舌薄白苔,脉细。 卫气不固:容易喷嗅而嚏数不多不狂,接触极小极微的外来刺激,亦可马上发作,流涕多清稀,一般病程较长。 全身症状为运化不健,入冬畏寒,常年在感冒中,精神疲乏,鼻塞严重。检查可见鼻粘膜苍白或轻微水肿。舌薄苔,质淡白、嫩、胖,脉虚而缓。 肾阳不足:病程必长,不论冬夏,一直处于病态中。一切局部症状,较卫气不固者更为严重。 全身症状,更显示出萎顿不振,腰疼、脊冷,四末不温,大便溏薄,小便清而频频欲解。舌薄苔,质淡不红,脉多沉、迟、细、弱。检査可见鼻粘膜苍白无华。 (一)内治 一般情况下,此病实者、热者少而虚者、寒者多。 肺热:当清肺泄热脱敏法,常用代表方为清热脱敏汤。 常用药:桑叶、薄荷、蝉衣、地龙、路路通、紫草、茜草、墨旱莲等。 肺寒:当调和肺气,温肺祛寒法。常用代表方为桂枝汤。 寒甚者,可选加以下诸药。如细辛、荜茇、荜澄茄、炮姜、补骨脂、附子、肉桂、淫羊藿之类。 卫气不固:当益气固卫法,常用代表方有玉屏风散。 一般卫虚者,肺气宗气必虚,所以也可以补气升清法,如补中益气汤、益气聪明汤之类也可取用。 常用药:防风、白术、黄芪、橹豆衣、桔梗、诃子肉、甘草、党参等。 肾阳不足:取用补肾温阳,常用代表方有桂附八味地黄汤或右归饮。 常用药:制附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、补骨脂等。另外亦可加些仙茅、仙灵脾、诃子肉之类的药物。 在临床上也经常遇到十分顽固的过敏性鼻炎,干老对这型顽症,取用自订的截敏蜜梅汤。 处方为:乌梅12克,防风12克,柴胡12克,五味子12克,甘草8克。 浓煎两次,分两次一日进服。每次药汁中冲入蜂蜜15克。 另外,还有一种经常遇到而也无法对付的顽固者,他每服第一次的方药,十分有效,但原方再进,再也没有疗效了。换上一个医生,第一剂也特别有效,原方再进,又毫无改善了。 这种情况《医门补要》称为“戏药”。应付的唯一办法,就是每诊换一次方,不要认为有效之方而舍不得改换新方。 好在屡换不止的新方,在攻补、升降、寒热方面零乱一些也毫无关系。总之,每换一新方,大多都能有效。 (二)外治 五倍子、辛夷、蔻仁、石榴皮、细辛各等分,共研细粉末,用纱布裹住,每日早晨塞入鼻腔内,左右交替,约半小时后取出。 针刺取穴:合谷、列缺、曲池、迎香。体弱者再加大椎、胃俞、脾俞。 艾灸,用悬灸法:取迎香穴。 四、医案举隅 赵某,男,14岁,1987年10月13日初诊。 症见喷嚏发作剧烈,痰涕似涌,色白质清,病史3年,四季皆然。平素怕凉,鼻常塞。舌苔薄,脉弱。体格检查示:鼻黏膜苍白。 辨证属肺气失调,当属桂枝汤证。 处方:鱼腥草10g,白芍、辛夷各6g,桂枝、甘草各3g,细辛1.5g,生姜2片,大枣3枚。每日1剂,水煎服。 1987年10月19日二诊:药进5剂,鼻痒程度有所减轻,除晨昏喷嚏发作依然剧烈,子午之际已减少。体格检查示鼻黏膜苍白转淡白,有分泌物潴留。苔薄,脉平。 原方5剂,每日1剂,水煎服。 1987年10月24日三诊:鼻中气息通畅,喷嚏明显减少,手足温。体格检查示鼻黏膜色淡白,无水肿,无异常分泌物。 仍以原方调治20剂,每日1剂,水煎服。病情基本痊愈。 按:小儿肺常不足,皮毛鼻窍卫护功能减弱,易受寒邪而肺失宣降,水津不布则壅滞于鼻。 《诸病源候论·鼻病诸候·鼻涕候》:“肺气通于鼻,其脏有冷,冷随气人乘于鼻,故使津涕不能自收”。 《医学发明》:“皮毛之元阳本虚弱……故病者善嚏,鼻流清涕。” 《读书随笔》认为嚏之所作是“一缕寒邪,孤行气脉,而不为正气所容,故冲击而出也。” 肺气虚寒、风邪袭窍是本病的主要病机。患者形寒肢冷是由清阳不能“发腠理”“实四肢”所致。 《黄帝内经素问·宣明五气》曰:“五脏化液??肺为涕。”涕为肺液,生理情况下,涕能滋润鼻窍,病理情况下,涕液分泌过多。 故取辛甘之药合用,升举清阳,细辛温肺散寒,祛风开窍。 小儿体质易寒易热,易虚易实。鱼腥草可清肺热、制辛温药之偏,民间单味用于鼻炎,干师用于多涕尤妙,与辛夷共同引诸药归于肺经,使“清阳出上窍”,阳和得转,阴凝自散。 祁某,男,36岁,1987年9月28日初诊。 患者患有过敏性鼻炎,涕多狂嚏,有6年病史,春秋两季加重,近期发作剧烈,甚至尚未起床,病已发作,最近视物模糊,口干加重,咽不舒服。苔薄,脉平。 体格检查示鼻黏膜偏淡,咽后壁轻度充血。质禀畏寒,药拒辛热,采用清温之法。为两全计,取截劫法。 处方:地龙、橹豆衣、乌梅、诃子肉、百合、菊花各10g,桑叶6g,柴胡、防风、蝉蜕各3g。3剂,每日1剂,水煎服。 1987年l0月13日二诊:患者除脓涕仍然较多,偶伴血迹之外,其他症状如咽部不舒、狂嚏已有不同程度的减轻,下午尚存在头脑昏沉,思维不敏。 鼻腔未见异常,咽后壁仍充血,苔薄,脉平。唯黄浊之涕仍多,考“五液”之涕,为肺液,黄为热象。夹有血丝者,亦属营伤积热,故清泻肺经之热。 处方:芦根30g,桑白皮、栀子、侧柏叶、鱼腥草、鸭跖草各lOg,赤芍、牡丹皮、桔梗各6g,黄芩3g。4剂,每日1剂,水煎服。 1987年10月2013三诊:患者一度浓涕如胶,大量淌溢,唯分泌物中夹有少量血丝,从此即嚏止涕少,咽喉尚觉不舒。再取苍耳子散加减。 处方:芦根30g,苍耳子、生地黄、玄参、麦冬、百合各10g,白芷、桑叶、辛夷各6g,薄荷(后下)3g。5剂,每日1剂,水煎服。 药后患者病情基本获愈。 按:干师自拟方“脱敏汤”由紫草、茜草、墨旱莲、蝉蜕、地龙等药物组成。方中茜草凉无病之营,活已伤之血;紫草活血凉血,止一切瘙痒;墨旱莲活血解毒;蝉蜕疏风;地龙镇静。干师设此方常用于一般的过敏性鼻炎,而无明显脏腑虚损、阴阳失调者。 对顽症,则断然采用民问铃医之“劫”法,投“截敏乌梅汤”,该方由乌梅、柴胡、五味子、百合、防风、甘草等药物组成。 本案初诊即揉和以上二方、取截劫法为之,因见眼干咽痛上焦风热之证,再加桑菊轻宣,仅3剂即有见效。 二诊见黄浊涕伴血迹、头昏沉、咽充血等肺经伏热之证,冥顽之疾得以截断扭转,此时当结合辨证,效亦更方。 《锦囊秘录》谓“金叩乃鸣”,治欲制其鸣,先当清金。狂嚏多涕,是由肺热内郁、热盛生风所致。 根据《辨证录》“金遇火刹成水”理论,干师采用自拟“清热脱敏汤”。方中以桑白皮为君药,清肺中伏火,泄上焦风热;臣药为黄芩、栀子,肝肺郁热兼顾。以鼻居面中,为阳中之阳,清阳之气从鼻窍出入,有赖少阳肝胆的疏泄正常。清肝以防木火刑金,也是获效的关键。 同时,加凉血、活血之品,寓“治风先治血,血行风自灭”之意。最后,以苍耳子散合清热养阴之剂善后。 五、预防与护理 经常参加体育锻炼,以增加抵抗力。 注意不要骤然进出冷热悬殊的环境。 常做鼻部按摩,如长期用冷水洗脸者更佳。 已知道致敏原者,尽量设法避免接触。 季节性的每届发作时间,预先进服玉屏风丸或补中益气丸、益气聪明丸以预防。如系儿童,可多吃酸梅汤(非化学合成者,必须是用乌梅与砂糖制成者)。 发作期间,要注意保暖。 每当狂嚏之前,急按摩迎香穴,按摩到该处发热时为度。 文摘自《干氏耳鼻咽喉口腔科学》,医案摘自《安徽中医药大学学报》第33卷第2期 |
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