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在精神科临床工作中，经常会面临患者需要换药的问题，但换药并不是简单粗暴的从一种药物换用到另一种，中间需要考虑的因素很多，本文就精神分裂症治疗过程中换药时需注意的 5 个常见问题，和大家一起讨论下换药的正确「姿势」。 哪些情况需要换药？ 1. 疗效不佳 目前精神科用药仍然处于一种「试错」模式，也就是说，对于精神分裂症患者来说，医生根据患者的症状特点，在为数不多的抗精神病药物中，为其选择一种合适的药物，但是药物是否真的能起效？患者的病情能改善多少？医生就说不好了，若疗效不佳，只能再尝试换用另外一种药物。 但对于疗效不佳的患者而言，精神科医生并不能就直接换另外一种药物，需要进一步分析其原因：要重新评估患者的诊断是否正确，是否存在共病的情况？药物是否用足了剂量和疗程等等情况，否则贸然换药是不理智的（如何处理应答不佳，深挖其原因的方法，请见→精神科痛点：难治性精神分裂症的治疗）。 当然，即使药物有效，换用的情况也不少见。一项发表于 2005 年 NEJM 杂志上的文章就提示，对于慢性精神分裂症而言，即使药物有效，抗精神病药物的中断率也非常高，从 64%（奥氮平）到 82%（喹硫平）。 2. 依从性差 患者的依从性差我觉得可以分为 3 个方面的原因：一是患者受到自身疾病的影响，自知力受损严重；二是由于副作用的问题；三是病耻感，且对疾病了解不够，认为精神分裂症并不是一种疾病。从而导致患者自行停药，影响治疗效果。 3. 药物副作用 例如常见的体重增加，催乳素水平升高，糖尿病，口干、便秘、视力模糊等抗胆碱能作用，以及锥体外系反应，导致患者不能耐受，需要换药。 4. 经济原因 其实在临床上，可以经常看到这样的现象：患者初诊时用的都是进口的原研药，但大多数的家庭经济并不富裕，在治疗一段时间后，需要换用国产的药物，从而维持长期的治疗。 哪些情况不能换药？ 1. 长效针剂若有效，不建议再换口服 假如一个患者之前因为药物依从性的问题，换用了长效针剂，患者达到了有效的缓解且一直维持着很稳定的状态，其实，并不建议患者再换回口服的药物。 当然，这个问题也不能绝对化，若患者因为经济原因，不得不再换到口服用药，那么需要进一步的评估患者以往依从性差的原因，并选择合适换药时机，根据患者以往的用药史和应答情况，选择一种很有可能使患者获益的口服药。 2. 维持治疗期间，不建议换掉急性期有效的药物 这种情况，咱绝大部分的精神科医生都知道，就不多说了。 怎么选择药物？ 1. 依从性差、病耻感强的患者 对于这类患者，一月两次或一次的长效针剂无疑是最好的选择，长效针剂虽价格看起来很昂贵，但实际上，与口服一个月的药物相比，并不会昂贵到哪儿去，此外，对于预防复发和降低患者的再住院率，长效针剂效果是杠杠的。 2. 难治性、自杀风险高的患者 对于这类棘手的患者，只能请出精神科药物的中流砥柱：氯氮平！对于难治性精神分裂症的单一用药，差不多就只有氯氮平了。对于这类患者而言，如果氯氮平都 hold 不住，那么下一步就得联用药物，要是再不行，就上 MECT。 3. 根据患者副反应、躯体疾病和药物特点选用 若患者因为某个药物的副反应而停药，那就选择相应副作用小的药物；对于副反应，也不能绝对，副反应也可以变成治疗所需，比如镇静作用，急性期激越的患者需要；体重增加，对于营养状况不好的患者需要。 怎么换药？ 1. 立即停原药（需要被替换的药物）+ 立即用新药（重新应用的药物）有效剂量 一般情况下，该换药方法是在药物出现严重不良反应时考虑，如氯氮平所致的粒细胞缺乏（一般情况下，氯氮平是不建议骤停的。），老药（别惊讶，目前还有相当一部分的市级和区级精神卫生中心还在用老药）出现了严重的锥体外系反应等。但是若原药抗胆碱能很强的话，也是不建议立马停掉。 2. 缓慢减原药 + 缓慢加新药，新药达到有效剂量，老药停掉 一般情况下，该换药方案都适合，也包括老药是抗胆碱能作用很强的情况，该方案的优点在于，不会导致症状的急性恶化。 3. 维持原药 + 缓慢加新药，新药达到有效剂量，老药停掉 对于那些症状还不稳定，或伴有自杀、激越等紧急情况的患者，那么这个时候，最好不要停掉原药，而是选择继续服用，直达新药达到稳定的血液浓度。 出现副反应该怎么办？ 若患者在停用原药后出现失眠、恶心、呕吐、出汗等症状时，很有可能是由于撤药所导致的抗胆碱能反跳，但一般不太严重，一段时间可自行消退，可不进行特殊的处理。 若患者出现阳性症状的恶化或复发，那么就需要考虑，患者是不是出现了多巴胺 D2 受体超敏，那么这个时候就需要重新使用原药或者减药速度要更慢，否则长期被阻断的多巴胺 D2 受体导致的超敏反应，会使疾病恶化，复发比例增加。 参考文献 1. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al; Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia [published correction appears in N Engl J Med. 2010;363:1092-1093]. N Engl J Med. 2005;353:1209-1223. 2. 杨甫德, 王传跃. 精神科合理用药问答 [M]. 中国: 人民卫生出版社, 2011. 3. Essali A, Al-Haj Haasan N, Li C, Rathbone J. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia.Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD000059. 4. Meltzer HY, Alphs L, Green AI, et al; International Suicide Prevention Trial Study Group. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT) [published correction appears in Arch Gen Psychiatry. 2003;60:735]. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:82-91. 5. 赵靖平, 施慎逊. 中国精神分裂症防治指南 第二版 [M]. 中国: 中华医学电子音像出版社, 2015. 6. 刘协和, 李涛. 牛津精神病学教科书 第五版 [M]. 中国: 四川大学出版社, 2010. 7. Weiden PJ. Switching antipsychotics as a treatment strategy for antipsychotic-induced weight gain and dyslipidemia. J Clin Psychiatry. 2007;68(suppl 4):34-39. |
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