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郝某某，男，32岁，北京市工商银行任职。1998年5月11日出诊。 自诉患后脖子痛、肩痛、后背痛，伴有背恶寒，已2年之久。曾在医院按风湿性肌痛症、筋膜炎、多发性肌痛症、风湿病等治疗，服用过多种抗风湿、止痛药等均无明显改善，遂就诊中医药治疗。 余查询患者，得知该患常年在家坚持冷水浴，每到冬季还去北京什刹海冬游。近两年因肩背痛已直接影响生活和工作，连上下班骑自行车都疼，而改乘公交车上下班，并停止冬游，但仍坚持天天冷水浴。 其后项、双肩、后背疼痛都是在转动脖子、或转动身体、或弯腰、或咳嗽、或打喷嚏、或餐后打嗝时发生，静坐或身体不动时不发生疼痛。 余查其舌苔白滑，脉弦。 【病名诊断】项背强几几（中医病名） 【中医辨证】外寒挟湿，侵袭足太阳经脉。 【中医治则】辛温散寒，兼以祛湿。 【中医处方用药】葛根汤加苍术。 桂枝12克，赤芍12克，生姜9克，红大枣3枚（掰），炙甘草6克，生麻黄6克，葛根9克，（加）苍术12克。 【煎药方法及注意事项】 三剂，水煎服。日服一剂，早晚分温服之，服药后加薄被温覆两个小时，以使汗出。嘱其忌生冷黏腻，停止冷水浴冲身。 【治疗经过和疗效】 患者服三剂药后，于5月15日复诊告之，服药后病症无任何改善，药后没有汗出，也无其他不适感。 余查其舌脉同前，沉思许久，认为药与病相符，仍投原方三剂治之，生麻黄用量增至12克，葛根用量增至12克，煎服同前法。 5月20日，该患再次复诊时告之，其后项及肩痛已消失，仅感觉后背尚有微痛和微恶寒，但程度已轻，可以骑自行车上下班了，患者很高兴，并告知其每于服药后30分钟左右全身汗出，无其他不适感觉。 余认定此寒湿之邪已有所消减，遂于方中将麻、葛之用量恢复至初诊6克和9克，再投三剂，煎服同前法。 5月25日患者就诊时告之，其二年之病痛之苦已完全消失，就是出现了一动就出汗的现象，余以玉屏风散三剂以善其后。 【医话】 中医临床所谓“项强”之证，俗话应为后脖子僵硬不适，伴有疼痛感。此证可见于风寒暑湿之邪所致之外感太阳表病，也可见于杂病内伤的痰浊郁阻于上焦胸膈之瓜蒂散证，或热与水互结而成的热实结胸的大陷胸汤（丸）证。而“项背强几几”之证，与“项强”一证迥然有别。 “项背强几几”中的“几几”两字，无论在读音上，还是在字形、字义上，历代医家和学者都存着争议：在读音上有读ji（音机）、jin（音筋）、shu（音书）之不同，我个人赞同目前一般习惯的读法，读shu音。 在字形上有“几几”和“几几”之争。余个人认为，无论如何考训，有钩无钩，不会影响其医理。 在字义上，学者们各抒己见，余个人认为，无论怎样训释，其包涵项背拘紧不适并伴有束缚样疼痛感之意是无疑的。 余临证多年，治此类“项背强几几”病症多人，无汗者则以葛根汤加减治之，有汗者则以桂枝加葛根汤加减治之，均收到满意效果。 此二方同是桂枝汤加味而成，两方之差别就在于前者为桂枝汤加葛根、麻黄，而后者为桂枝汤只加葛根。此二方只是有无麻黄之异，所主之症也仅仅是有汗无汗之别。这一点，是治疗“项背强几几”病人时必须牢记的。 “项背强几几”一症，有人在讲《伤寒论》时解释说，此症与“头项强痛”相比，仅仅是疼痛部位偏下一点，涉及到肩和后背。余对此不敢苟同，原因就在于，从临床实践我们认识到了“项背强几几”不仅仅是疼痛部位的偏下偏广，更重要的是其疼痛的特点与“头项强痛”迥然有别：“项背强几几”之疼痛都在病人身体发生活动时引发，如咳嗽、打喷嚏、转头转身、弯腰或活动时发生，病人如果在安卧或安静状态时毫无疼痛拘紧之感；而“头项强痛”则其疼痛局限于头和项部为主，其疼痛呈持续性，无论病人在安静状态还是动态下均有疼痛感（外感病的表病阶段均表现为这种“头项强痛”）。 余在北京中医药大学伤寒教研室任教期间，曾与同室姜元安教授（现已去香港浸会大学任教）论及此症，姜教授也有同样感悟。 无论麻黄汤，还是葛根汤，举凡含有麻黄一药相伍的解表剂，一定要注意不可过用，“见好即收”，即《内经》所云“毒药攻邪，十愈其七”，麻黄汤不可久服，否则会使病人表气不固而出现表气虚，动则汗出的弊端。 本例病人倘若在末诊时只投一剂治之，恐怕就不会出现动则汗出的表虚自汗之情，余就犯了这样的错误，而以玉屏风散弥补以收功。 |
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