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中国医学科学院阜外医院血栓性疾病诊治中心 严欣欣 荆志成 随着众多新型口服抗凝药物（NOACs）治疗急性肺栓塞的大规模临床试验结果公布，越来越多的NOACs获得欧美国家的临床适应证。2014年，欧洲心脏病学会也对NOACs治疗急性肺栓塞进行了全面的推荐。尽管目前我国只有利伐沙班获得了预防下肢静脉血栓形成急性肺栓塞的适应证，但可以预见NOACs的星星之火即将燎遍急性肺栓塞治疗之原。 NOACs的Ⅲ期临床试验 近年来， 多个大规模Ⅲ 期临床试验数据的公布为非维生素K依赖的NOACs用于急性肺栓塞治疗提供了证据。非维生素K依赖的NOACs主要包括直接凝血酶抑制剂和直接Xa因子抑制剂，前者代表药物为达比加群酯（dabigatran），后者的代表药物为利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）和依度沙班（edoxaban）。利伐沙班和阿哌沙班可单独使用作为急性肺栓塞的起始治疗，并需要在治疗早期增加剂量，而达比加群酯和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（表1）。 真实世界中NOACs XALIA研究是一项利伐沙班治疗下肢深静脉血栓的前瞻性国际多中心Ⅳ期试验。尽管由于医师对新型药物的使用习惯及入选中心的适应证所限，存在使用利伐沙入选患者较年轻、肿瘤患者偏少、合并急性肺栓塞患者比例偏低等情况，但结果提示，利伐沙班与传统抗凝药物相比，在下肢深静脉血栓治疗中表现出优良的安全性与有效性，全面表现在大出血（0.8%与2.1%，P＝0.44）、血栓复发（1.4%与2.3%，P＝0.72）、全因病死率（0.4%与3.4%，P＝0.074）方面。 阜外医院血栓中心从2013年启动的利伐沙班治疗急性肺栓塞的前瞻性研究结果提示，在中国人群中使用利伐沙班安全、有效。研究涵盖了肿瘤、易栓症、高龄等血栓与出血高危人群，合并高血压、糖尿病、急性冠状动脉综合征、高脂血症及肺动脉高压等多种复杂的临床情况。结果显示，利伐沙班可显著缩短患者的平均住院时间，且不影响对患者进行病因诊断，可保持低复发率（5.4%）、低病死率（5.4%）及无严重出血的临床特点。 除了单药使用，利伐沙班亦可作为溶栓后的序贯治疗。Mohsen团队使用“安全性剂量”溶栓方案，即肝素或重组组织型纤溶酶原激活剂50 mg负荷的溶栓方案，序贯利伐沙班20 mg每日1次后15 mg每日1次的方法治疗高中危的急性肺栓塞患者。在12个月随访过程中，无明显出血患者，且只有3例（占3.1%，3/98）后续切换为华法林的患者出现静脉血栓栓塞症复发。阜外医院血栓中心应用瑞替普酶20 MU分两次静脉注射的溶栓方案序贯利伐沙班20 mg每日一次或15 mg一日两次，也表现出如前述课题组的安全性及有效性。 新型口服抗凝药与传统维生素K拮抗剂相比，疗效确切，抗凝效果充分，受食物及药物影响较少，临床治疗效果显著。阜外医院血栓中心在既往使用传统维生素K拮抗剂抗凝的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者中转换利伐沙班15 mg每日两次序贯20 mg每日一次抗凝，部分患者肺动脉压力可明显下降，少数患者可恢复至正常。因此，NOACs在改善急性肺栓塞患者预后及生命质量，治疗慢性并发症等方面，有着巨大潜力。 小结 随着NOACs的上市，急性肺栓塞的药物治疗变得更为简便，但规范治疗方式、加强监测变得更为重要。在使用NOACs过程中需警惕出血事件发生，个体化抗凝方案及密切随访，包括定期监测血尿便三大常规、D-二聚体、易栓三项、凝血因子、血栓弹力图、超声心动图及下肢静脉超声等，对于每位患者的预后有着举足轻重的作用。 阜外医院血栓中心提出对急性肺栓塞进行“管理”的理念，不仅包括诊断和治疗，还包括病因评估、复发风险评估，针对不同患者设定个性化随访频率，注重抗凝门诊建设，科研护士培养等。这些经验伴随着NOACs的推广，可改善患者预后及生命质量，有望将肺栓塞的危害降到最低。 【摘自《中华医学信息导报》2016年第19期】 中华医学信息导报 微信号：xinxidaobao 欢迎关注！ 《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关报。本刊以“传播医学信息，引领临床实践”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。 长按指纹 识别图中二维码 关注我们 |
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