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中医书友会第1133期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：在《小建中汤治疗小儿重症湿疹一例》（点击链接可直接阅读原文）一文中，小编就和读者一样，被许先生的辨证惊呆了，本文的医案和分析，大家再感受一下。（编辑/王超） 高压闭经皆顽疾，能取捷效依病机 作者/许家栋 王某，女，45岁。 初诊日期：2015年12月19日。 主诉：“高血压”一年，闭经两个月。 病史简要：一年前因头晕测得高血压，平素波动在BP170—140/140—120mmhg之间，两个月前闭经，因胞弟患高血压经我处治愈而来求诊。 刻诊：头晕时作，无头痛，无口干口苦，饮水一般，纳可，大便一两日一行，质可，溲可。带可，闭经两个月。未闭经前月经周期可，经期四五日，色量可，有块，小腹不凉，偶腰痛。无恶寒，无汗，无手足凉麻，平时易感冒疲乏干哕，无心慌胸闷。下睑淡白，目眶黯黑，按腹满，扪手微凉，下肢轻度血络浮露。 舌脉：脉浮细弦，舌淡红紫嫩苔薄白腻。 六经辨证：太阴病中风证（太阴中风之血痹层面） 病机分析：表束+表寒；太阴伤血+血少；阳明里结+外燥 方证：桂枝加芍药汤证 处方：桂枝加芍药汤 桂枝18g，生白芍36g，炙甘草12g，生姜18g，大枣24g。水煎服15剂。 二诊：患者半年后始来二诊。诉服药一剂后月经即来潮，尽十五剂后BP110/60mmhg，以为中药是“强效降压药”，加之月经每月行经规律无明显不适故一直未复诊，今恰至胞弟家走亲，顺便复诊调理身体。 月经周期三十天，经期四五日，色可，量多，有块，块多时有头晕感。无腰腹痛胀冷，无手足冷，无恶寒，无汗。无口干口苦，饮纳可，大便日一行，质可，溲可，无夜尿，带可，无心慌胸闷，眠可。 刻诊BP110/60mmhg，无头痛，过劳易头晕干哕甚则呕吐，身易乏力，面色萎黄，目眶黯黑，下睑淡白，腹软，扪手微冷，小腿轻度甲错血络。 舌脉：脉浮细弦，舌淡红紫嫩苔薄白腻。 六经辨证：太阴中风（太阴中风之邪风层面） 病机分析：表束+表寒；太阴伤血+血少；阳明里结+外燥 方证：桂枝汤 处方：桂枝汤 桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生姜18g，大枣24g，黍米48g。水煎服5剂。 三诊：头晕已减，乏力已减，面色改善，手扪稍冷。余症同前。脉浮细，舌淡红紫嫩苔薄白边有齿痕。 六经辨证：太阴中风（太阴中风之邪风） 病机分析：表束+表寒；太阴伤血+血少；阳明里结+外燥。 处方：桂枝加黄芪汤 桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生姜18g，大枣24g，黄芪30g。水煎服10剂，巩固疗效。 按语：
<1>辨症 患者头晕，这是表位和上焦的问题而属于表束证，但无恶风恶寒发热骨疼等表邪侵袭，津血充滞，为所急所苦的表现，且下睑淡白目眶黯黑血络浮露，这是由于津血不足不能荣养濡润所致，属于表束的第二层面，即有表证无表邪；因为津血亏损，也导致了月事不能依时而下而发生闭经等里证。津血亏虚不能濡养胞宫则月事不能依时而下，不能濡养肠道则大便行迟，因为不是胃中燥烦满实，所以大便不硬口无干苦。不能濡养肢体则疲乏少力时作腰痛，经言“正气存内，邪不可干”，津血不能充养则外邪容易侵袭，故而患者会时常感冒干哕，在发作感冒有典型表邪时，会出现表束的第一层面有表证有表邪，但刻诊没有表现就需要按照第二层面论治，这种“随证治之”也是病传所统摄的法度之一。 经过研究发现，我认为在仲圣体系中，津液本来就是包含阴阳的，具体公式是： 表：曰卫曰阳曰气 津液 里：曰营（荣）曰阴曰血 津液是一，阴阳是二，打个比方，津液就是一种对人体有正能量的热水，没有水（阴血—荣——濡润荣养）的形态，热（阳气—卫——防御温煦）就无所依附；同理，没有热（阳气—卫——防御温煦）的功能，水（阴血—荣——濡润荣养）就是废水死血。所以我们人体是恒温的，惟有保持这种恒温才不会生病，温度过高过低都会生病，这也就是为什么伤寒经方体系特别注重寒热症状的道理所在，津液最怕寒热两端。所以津液偏阴偏血（濡润荣养）的一面伤损也会影响到偏阳偏气（防御温煦）的功能，偏阳偏气（防御温煦）的一面伤损同样也会影响到偏阴偏血（濡润荣养）的功能。故而仲圣经方一个鲜明的特点就是常见阴阳寒热配伍（九成以上）而少见纯阴纯阳纯寒纯热的配伍（不足一成）。即如此案，因为津血不能濡养也会影响到阳气的温煦，所以触诊患者手偏凉。 人体是个杯子，倒进去热水（津液），杯子热了（37℃），把水倒出来，杯子就会凉下来。那么这种水（濡润荣养）和热（防御温煦）能不能绝对分得开？没有濡润荣养，防御温煦从何而来。同样，没有防御温煦，这只是一杯冷水死血！ <2>辨脉 脉浮为病在表，如 《伤寒论》1条：“太阳之为病，脉浮”； 《伤寒论》45条：“浮为在外......今脉浮，故在外”； 《伤寒论》51条：“脉浮者，病在表”。 但是属于表束的第一层面还是第二层面甚至是属于外证都需要再抽丝剥茧继续辨别，如29条太阴外证也会“脉浮”。 脉细主诸不足，特别是营血不足，如 《伤寒论》60条：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。” 《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。” 《金匮要略》：“少阴脉细......女子则经水不通”。 因为兼有脉细，弦脉在这里也主虚，并且主津血不足濡养不及，如： 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“脉双弦者......善虚” 《金匮》：“脉弦者，虚也” 《金匮》：“转筋之为病......脉上下行，微弦”。 《伤寒论》100条：“阴脉弦，法当腹中急痛”。 <3>辨舌 舌淡红嫩为表病和虚病的常见之舌质，而紫舌为瘀滞有余之象，苔薄白腻在这里也是有余之邪夹杂的征象，与紫舌同为闭经之呼应。
表束第二层面需要治里为主而兼顾表证，太阴中风血痹层面而产生津血不足不濡诸证需要补益津血而荣养濡润，闭经血结胞宫需要通闭解结。故此证治法需要补津血而解表束，补津血而濡血脉，补津血而逐废血。 《伤寒论·辨不可发汗病脉证并治》：“诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相像，根本异源。” 浮、细脉也属于动、弱脉的范畴，并且此条所述之禁忌就包括此案之情形。所以不是表束之第一层一般不可以汗法为主或发大汗。 方选桂枝加芍药汤，符合“补津血而解表束，补津血而濡血脉，补津血而逐废血”的治则。补津液而解表束这是阳旦法则（桂枝汤）的基本要义，故选用桂枝汤作为方干打底。补津血而濡血脉就是要把桂枝汤调整成更濡润一些的状态，所以倍用芍药。并且津血不足还需攻逐恶血浊水者，芍药常为首选之品。故芍药，《本经》：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”；《别录》：“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛。” 二诊时闭经已愈，血压如常，血结的病机已经得到解除，从太阴中风的血痹层面浅出到邪风层面，这是里邪出表了，为顺证。故而减半“散恶血，逐贼血”的芍药剂量，继续用打底的桂枝汤来补津血而解表束，补津血而濡血脉。 三诊时津血荣养濡润的症状继续改善，而手凉尚未改善，加之齿痕舌的出现，并且因为津血已经得到了濡养，所以才可以在桂枝汤的基础上加黄芪而成桂枝加黄芪汤，以增强温煦防御散寒除湿以救邪风之效用而不惧黄芪生姜发散之力。 所以惜墨（药）如金者，必求丝丝入扣也！此即经方“存津液”、“和营卫”之要义而贯穿伤寒法则之始终耳！
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