乳腺癌是中国女性最常见的癌症,居癌症相关死亡的第六位。 中国乳腺癌患者确诊的平均年龄为 45~55 岁,明显低于欧美国家乳腺癌发病年龄。 乳腺癌的发生因素 有很多,如激素、未生育、初产年龄晚、限制哺乳等。 而在中国,由于之前计划生育政策的实施,女性生育率下降、哺乳时间少等原因,进一步提高了乳腺癌的发病风险。 而在目前国家二胎政策的实施下,越来越多的中国年轻女性乳腺癌患者,有了生育需求方面的考虑。 据调查,有近七成的年轻乳腺癌患者会在治疗前与医生讨论生育问题。 在二孩政策下,年轻乳腺癌患者会更加关注: 「生育会不会影响健康和生存?」 「采用怎样的方式进行生育保护,更加安全可行?」 1.妊娠不影响疾病预后 1)2013 年发表的一项多中心、回顾性队列研究, 纳入 1 207 例患者,其中 333 例确诊乳腺癌后妊娠,874 例未妊娠, 依据 ER 状态,评估乳腺癌患者妊娠对无病生存的影响。 结果显示: ER 阳性和阴性组乳腺癌,确诊后妊娠与否的 DFS 无显著差异; 亚组分析,包括根据妊娠结局和乳腺癌妊娠间隔对 DFS 的影响。 结果显示: 确诊乳腺癌后,妊娠的患者显示出更长的生存期。 2)2011 年一项纳入 14 项研究(包括 1 244 例病例和 18 145 例对照)的荟萃分析, 评估了妊娠对乳腺癌患者健康的影响, 结果显示: 确诊乳腺癌患者,妊娠相对未妊娠者,死亡风险降低。 因此,乳腺癌患者妊娠是安全的, 且对预后无不利影响。 这些数据都表明: 乳腺癌患者 怀孕和生育都是安全的, 对患者的健康没有不利影响。 2.化疗影响卵巢功能与保留生育功能的策略 对乳腺癌患者来说,化疗是非常重要且有效的治疗方案之一。 但早年的研究证实,化疗药物有卵巢毒性,它能影响卵泡的生长,从而导致患者闭经、卵巢功能受损。 1)化疗对卵巢的毒性 与化疗方案、给药剂量、给药方式、持续时间以及患者年龄等多种因素有关。 表 1 不同抗癌治疗造成乳腺癌患者闭经的风险程度 其中, CMF、CEF 和 TAC 方案, 引起患者闭经的风险最高, 这种闭经的发生,意味着卵巢功能的早衰。 因此,对于有生育需求的、年轻乳腺癌患者来说,化疗期间的卵巢功能保护,就显得尤为重要。 2)保留生育功能的策略及推荐 目前,临床上保留生育功能的办法, 主要有: 胚胎冷冻保存、 自体移植的卵巢低温保存、 异体移植的卵巢低温保存、 体外成熟的卵巢低温保存 以及 GnRHa 药物等, 但,各个方案都有它的优势和劣势。 表 2 乳腺癌患者保留生育的策略 3)目前,在乳腺癌患者中,临床最常用、也是最安全可靠的生育保留措施,就是 GnRHa 药物。 GnRHa 药物, 能够抑制垂体-性腺轴, 阻止原始卵泡的募集及进一步的发育成熟,如此, 可能减少卵泡被化疗药物破坏 及卵巢对细胞毒性药物的敏感性, 从而达到卵巢保护的目的。 2015 年,一项评估:化疗期间使用 GnRHa 药物,是否能降低卵巢早衰风险的荟萃分析显示: 在化疗同时使用 GnRHa 药物, 能够显著降低乳腺癌患者的、化疗导致卵巢早衰风险, 显著降低化疗 1 年后患者的闭经风险, 同时,化疗联合 GnRHa 药物 能显著提高乳腺癌患者的妊娠率。 4)GnRHa 对复发和生存的影响 乳腺癌患者更关注的问题是, 这种药物卵巢保护, 对于患者的疾病复发 和长期生存 会不会带来不利影响呢? 从荟萃分析中发现: 化疗联合 GnRHa 药物卵巢保护, 并不增加乳腺癌患者的复发风险, 对患者预后,无不良影响。 基于这些临床证据,多项指南推荐了 GnRHa, 用于 绝经前乳腺癌化疗期间的卵巢保护。 3.推荐 1)2016 年 NCCN 指南推荐, 在 ER 阴性绝经前乳腺癌患者,化疗同时,使用 GnRHa, 可以减少化疗导致的闭经风险,保护卵巢功能。 2)2016 癌症国际专家会议也推荐, 应鼓励充分治疗后的癌症生存患者妊娠, 同时,认为对于乳腺癌患者,研究数据显示: 化疗期间使用 GnRHa 卵巢抑制, 对于保留卵巢功能和生育功能是明确有效的, 且不影响患者的健康, 是可信任的且安全有效的策略。 4.附:2016 癌症国际专家会议推荐: 癌症与生育保护 1)妊娠建议: 对充分治疗和随访后的癌症生存患者: 妊娠不应被阻止,包括激素敏感的乳腺癌患者(III 级证据 A 级推荐) 2)卵巢刺激药物: 当前的有限数据显示: COS 对癌症患者安全(III 级证据 B 级推荐), 随开始方案,在抗癌治疗起始实施, 可避免治疗延迟(III 级证据 B 级推荐) LHRHa 促排卵应在忠告 OHSS 风险的患者中使用(I 级证据 A 级推荐) 卵巢刺激药物的标准治疗方案: 给予不孕 / 不育妇女, 不增加患乳腺癌发展的风险(III 级证据 B 级推荐) LHRHa 卵巢抑制: 化疗期间使用 LHRHa 卵巢抑制 对于保留卵巢功能和生育,是可信任的策略,至少对于乳腺癌患者, 新的数据显示: 是可提供安全有效的治疗方案(I 级证据 A 级推荐) |
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